Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека)

Что такое асептический некроз полулунной кости

Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) — поражение одноименной кости — одной из восьми, составляющих запястье; характеризуется нарушением ее структуры и деформацией и, следовательно, нарушением выполняемых ею функций. Заболевание названо именем австрийского врача-рентгенолога Кинбека, который первым систематизировал и описал происходящие при нем клинические изменения и характеризующие их рентгенологические признаки. Полулунная кость получила свое название из-за внешнего сходства формы с полумесяцем, она располагается в проксимальном ряду запястья (ближе к предплечью) и занимает в нем центральное место, являясь связующим звеном между костями предплечья и вторым рядом запястья. По данным различных исследований выявлено, что именно на полулунную кость приходится большая часть функциональной нагрузки на кисть.

Заболевание также известно как

Остеохондропатия полулунной кости.
Аваскулярный некроз полулунной кости.
Остеомаляция полулунной кости.

На английском эта патология называется:

Aseptic necrosis of the semilunar bone (Kinbeck’s disease);
Semilunar bone`s necrosis;
Semilunar bone`s osteochondropathy;
Avascular necrosis of the semilunar bone;
Osteomalacia of the semilunar bone.

Причины

Изучению этиологии болезни Кинбека посвящено много исследований, однако до настоящего времени не найдено четких причин возникновения асептического некроза полулунной кости. Заболевание считается полиэтиологическим, в связи с чем выявлен ряд наиболее значимых факторов, которые оказывают влияние на его развитие:

острая травма запястья с повреждением полулунной кости (как правило, перелом);
частая микротравматизация в результате хронических чрезмерных нагрузок на кости запястья, например при выполнении профессиональных обязанностей;
нарушение питания кости вследствие патологии сосудов (эмболия, снижение притока артериальной крови или оттока венозной);
анатомические особенности строения полулунной кости;
анатомические особенности строения локтевой кости, в частности ее укорочение, в результате чего возрастает нагрузка на полулунную кость.

Некроз (гибель клеток) считается асептическим, т.е. в его возникновении не участвуют патологические микроорганизмы. Из-за перечисленных причин в той или иной степени происходит нарушение поступления питательных веществ к полулунной кости и постепенное разрушение ее структуры. 1-я стадия этого процесса считается начальной, когда кость еще сохраняет свою форму. На 2-й стадии происходит ее умеренная деформация, а на 3-й — дальнейшее разрушение костной ткани и замещение ее фиброзной. Фрагментация кости означает переход патологии в 4-ю стадию, а начало вторичного деформирующего артроза лучезапястного сустава — в 5-ю. Следует отметить, что у каждого пациента процесс протекает индивидуально, та или иная стадия может протекать быстрее или медленнее в зависимости от множества сопутствующих факторов.

Кто в группе риска

Лица, чья профессиональная деятельность связана с повышенным травматизмом лучезапястного сустава (некоторые виды производств, видов спорта, в которых происходят частые падения и т.д.).
Лица, задействованные в профессиях, требующих выполнения однотипных часто повторяющихся движений в лучезапястном суставе, что служит причиной повышенных нагрузок на него (столяры, слесари, рабочие на вибрационных установках — перфораторах, отбойных молотках, — парикмахеры, массажисты, музыканты и др.).
Пациенты, имеющие врожденные анатомические особенности строения полулунной и/или локтевой костей.
Пациенты с хронической сосудистой патологией или заболеваниями, приводящими к ней (атеросклероз, сахарный диабет).

Как часто встречается

Асептический некроз полулунной кости — достаточно редкое заболевание. Считается, что наиболее часто страдают лица трудоспособного возраста — молодого и среднего (20-40 лет). Чаще всего поражается лучезапястный сустав ведущей руки (как правило, правой), но в некоторых случаях (до 10 %) патология двусторонняя. Также известно, что мужчины страдают болезнью Кинбека несколько чаще, чем женщины.

Симптомы

Клинические проявления болезни Кинбека развиваются одним из трех вариантов:

постепенное нарастание симптомов (от менее интенсивных до более выраженных с течением времени);
острое начало заболевания (когда его дебютом становится возникший патологический перелом полулунной кости);
бессимптомное течение (когда заболевание становится случайной находкой).

В протекании асептического некроза полулунной кости возможны периоды обострений и ремиссий. Основные симптомы болезни Кинбека:

дискомфортные ощущения или боль в области запястья, усиливающиеся при нагрузке и ослабевающие в покое;
скованность, ограничение объема движений в лучезапястном суставе (от незначительного до выраженного по мере развития заболевания);
отечность, припухлость, болезненность при пальпации по центру тыльной стороны запястья;
хруст в лучезапястном суставе при совершении движений;
с течением времени гипотрофия/атрофия мышц предплечья.

Диагностика заболевания

Часто диагностика болезни Кинбека затруднена в связи с длительным периодом от начала патологического процесса до появления первых клинических и диагностически значимых изменений.

Опрос и осмотр

Подробный опрос пациента играет большую роль в постановке диагноза асептического некроза полулунной кости, в ходе которой врач собирает информацию о жалобах пациента, уделяя особое внимание их выраженности, времени и характеру возникновения (остро или постепенно), какие факторы этому способствовали. Также важно уточнить особенности профессиональной деятельности пациента, образа жизни, наличия заболеваний или анатомических особенностей строения суставов. При осмотре и пальпации области запястья может отмечаться припухлость, отечность его тыльной стороны, усиление болезненности (особенно в его центральной части). При просьбе совершить движения в лучезапястном суставе врач может отметить ограничения в их выполнении, а пациент — усиление болевого синдрома. Особенно это проявляется при выполнении максимального сгибания или разгибания кисти.

Лабораторная диагностика

Для диагностики асептического некроза полулунной кости лабораторные исследования не представляют диагностической ценности. Они могут применяться при наличии сопутствующих заболеваний суставов с выявлением, например, признаков воспалительного процесса в крови при артритах и артрозах, ревматоидного фактора при ревматоидном артрите и т.д.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Наибольшую диагностическую ценность для верификации асептического некроза полулунной кости представляют методы лучевой диагностики. При этом от начала патологического процесса до появления первых рентгенологических признаков заболевания может пройти несколько месяцев, что затрудняет диагностику.

Рентгенологическое исследование запястья — наиболее часто применяемый и доступный метод диагностики. На начальной 1-й стадии, как правило, нет каких-либо значимых изменений полулунной кости. На 2-й стадии появляется умеренное изменение формы кости, ее контуры становятся неровными, но остаются четкими. Для 3-й стадии характерно появление участков фиброза и неоднородной структуры костной ткани, заметной деформации. На 4-й стадии фрагментации кость становится сплющенной, разделяется на разные по форме и размерам компоненты, суставные щели расширяются. 5-я стадия характеризуется разрастаниями по краям полулунной кости и рядом расположенных костей, суставные щели сужаются, формируется деформирующий артроз лучезапястного сустава.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) запястья назначаются в сомнительных случаях на ранних стадиях болезни Кинбека, т.к. обладают более широкими возможностями визуализации и позволяют прицельно оценить наличие изменений полулунной кости и прилежащих структур.

Лечение

Цели лечения

Купирование симптомов асептического некроза полулунной кости.
Восстановление функции лучезапястного сустава с восстановлением объема движений.
При невозможности полноценного восстановления функции кости — замедление прогрессирования заболевания.
Профилактика возможных осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Рекомендации по применению вспомогательных средств в лечении асептического некроза полулунной кости зависят от характера возникновения (острый или постепенный) заболевания, его течения (степени выраженности и интенсивности клинических симптомов), наличия осложнений.

При остро возникшей травме необходимо обеспечить полный покой лучезапястного сустава, т.к. лишние движения могут спровоцировать более тяжелое течение. Возможно применение в первые дни острого периода компрессов с холодом для уменьшения болевого синдрома, снятия отечности.

При постепенно развивающейся болезни Кинбека вследствие хронических нагрузок на лучезапястный сустав в рамках основной сферы деятельности рекомендуется рассмотреть альтернативные варианты, модифицировать постоянно повторяющиеся движения, обеспечить перерывы в работе, полноценный отдых. Также возможно применение различных приспособлений (ортезы, тейпирование) для кисти и сустава и выполнение специально подобранного комплекса упражнений для снижения чрезмерных нагрузок на сустав и повышения резистентности к ним. Также при наличии сопутствующих заболеваний, поражающих сосуды и влияющих на систему кровообращения, важно держать их под контролем и не допускать развития сосудистых осложнений.

Лекарства

Медикаментозная терапия при лечении асептического некроза полулунной кости, как правило, неэффективна, т.к. в основе заболевания лежит нарушение питания кости, что не корректируется лекарственными средствами. В некоторых случаях могут применяться нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для временного ослабления болевого синдрома.

Процедуры

На начальных этапах развития болезни Кинбека без значимого повреждения полулунной кости применяются методики консервативной терапии, заключающиеся в полной иммобилизации (обездвиживании) лучезапястного сустава с помощью лонгеты, ортеза, повязки из полимерного бинта. В некоторых случаях это может помочь восстановлению сосудов и полноценному притоку крови к полулунной кости с возможностью регресса патологического процесса. После этого необходим полноценный комплекс реабилитации, включающий в себя физиотерапевтические процедуры, специально подобранные упражнения лечебной физкультуры и курсы массажа.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения асептического некроза полулунной кости, из-за того что заболевание редко выявляется на самых ранних стадиях, когда еще могла бы быть эффективной консервативная терапия. В ситуациях, когда процесс уже привел к изменению структуры полулунной кости, чаще всего необходимо оперативное лечение. В настоящее время наиболее часто применяемые виды хирургического лечения:

реваскуляризация с восстановлением нормального притока крови к полулунной кости методом трансплантации небольшого костного фрагмента с хорошим кровоснабжением (например, часть эпифиза лучевой, локтевой костей, кости запястья, пястья); данный вид вмешательства возможен при отсутствии значимой деформации кости и достаточно сохраненной функции сустава;
костная пластика применяется при значительном разрушении полулунной кости с помощью перемещения аутотрансплантата, для которого могут использоваться шиловидный отросток лучевой кости, часть гребешка подвздошной кости;
укорочение лучевой кости или удлинение локтевой кости показано только на 2-3-х стадиях заболевания при отсутствии значительного разрушения полулунной кости для снижения нагрузки на нее;
перемещение фрагмента головчатой кости запястья после удаления деформированной полулунной кости и замещения ее с помощью части головчатой кости;
эндопротезирование — замещение разрушенной полулунной кости протезом, что в последующем исключает воздействие повышенных нагрузок на лучезапястный сустав.

Возможные осложнения

Ухудшение качества жизни из-за болевого синдрома и ограничения объема движений в запястье может быть разной степени выраженности — от незначительного дискомфорта до полного отсутствия возможности выполнения действия пораженным суставом.
Развитие стойкого ротационного подвывиха ладьевидной кости из-за деформации полулунной кости.
Деформирующий артроз лучезапястного сустава.
Синдром карпального канала — поражение срединного нерва в запястном канале, которое проявляется снижением чувствительности, онемением, парестезиями в области ладони, некоторым ограничением в движениях пальцев кисти.
Поражение сухожилий мышц пальцев кисти в связи с их близким расположением к полулунной кости и возможным надрывом или разрывом при ее деформации.

Профилактика

Из-за отсутствия прямых причин развития болезни Кинбека сложно судить о достоверных методах профилактики заболевания, но с учетом наличия множества провоцирующих факторов рекомендуется:

соблюдение техники безопасности на производстве и в бытовых условиях для минимизации риска травмирования костей запястья;
при наличии постоянных чрезмерных нагрузок на лучезапястный сустав в профессиональной деятельности — оптимизация режима труда и отдыха, обеспечение перерывов в работе, применение специальных приспособлений и комплекса упражнений для снижения нагрузки на сустав;
снижение риска развития сосудистых заболеваний, а при их наличии своевременное лечение и профилактика осложнений.

Прогноз

При асептическом некрозе полулунной кости прогноз можно считать сомнительным, т.к. достаточно сложно предсказать возможные варианты развития заболевания. Течение болезни Кинбека индивидуально — у некоторых пациентов даже при ранней диагностике может происходить достаточно быстрое прогрессирование процесса с невозможностью полноценного восстановления полулунной кости даже с хирургическим вмешательством, а у других заболевание может развиваться в течение очень длительного времени и не вызывать значимых функциональных нарушений. В целом в большинстве случаев консервативная терапия малоэффективна, а хирургическое лечение может обеспечить относительно благоприятный прогноз.

Какие вопросы нужно задать врачу

Насколько высока вероятность полного восстановления после операции?

Список использованной литературы

Филиппов В.Л., Богов А.А., Топыркин В.Г. Лечение асептического некроза полулунной кости. Практическая медицина, № 7-1, 2018, с. 45-47.
Schuind F, Eslami S, Ledoux P. Kienbock’s disease. J Bone Joint Surg Br. 2008 Feb; 90(2):133-9.
Lögters T, Büren C, Windolf J. [Etiology, diagnostics and classification of lunate bone necrosis]. Unfallchirurg. 2018 May; 121(5):373-380.
Nakagawa M, Omokawa S, Kira T, Kawamura K, Tanaka Y. Vascularized Bone Grafts from the Dorsal Wrist for the Treatment of Kienbock Disease. J Wrist Surg. 2016 May; 5(2):98-104.
Schmitt R, Kalb K. [Imaging in Kienbock’s Disease]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010 Jun; 42(3):162-70.