Псевдотуберкулез

Что такое псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез — это острое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом из семейства кишечных бактерий Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулеза). Название возникло в связи с внешней схожестью патологических изменений во внутренних органах с изменениями при туберкулезе.

Характеристика возбудителя Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулеза):

грамотрицательная палочка, не образующая споры;
благоприятно живет при влаге, например в почве и воде;
проявляет устойчивость к замораживанию и оттаиванию;
при пониженной температуре (4-8 °С) (как в холодильнике, погребе, овощехранилище) длительно живет и размножается на фруктах, овощах, корнеплодах;
очень быстро погибает при кипячении;
чувствителен к солнечным лучам, высыханию и дезинфекции.

Заболевание также известно как

Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.
Экстраинтестинальный иерсиниоз.

На английском заболевание называется pseudotuberculosis.

Причины

“Резервуаром” и источником инфекции служат:

грызуны — крысы, мыши (основной “резервуар”);
дикие, домашние и сельскохозяйственные животные (коровы, козы, лошади, овцы);
неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва).

Человек очень редко бывает источником заражения, так как выделяемое во внешнюю среду больным человеком количество бактерий слишком мало.

Цепь развития заболевания:

в начале цепочки заболеваемости грызуны вместе с испражнениями выделяют во внешнюю среду возбудителя, который активно размножается при благоприятных условиях, например в погребе, овощехранилище;
фаза заражения — вместе с инфицированной пищей или водой возбудитель через рот человека проникает в организм;
энтеральная фаза — пройдя желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку — внедряется в клетки кишечника или межклеточные пространства кишечной стенки;
фаза регионарной инфекции — из кишечника возбудитель попадает в регионарные брыжеечные лимфатические узлы и вызывает лимфаденит;
фазы генерализации инфекции (бактериемия и токсемия) — массивное поступление возбудителя и его токсинов из мест первичной локализации в кровь; это соответствует появлению клинических симптомов болезни;
паренхиматозная фаза — возбудитель фиксируется клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке.

Механизмы и пути передачи:

фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой);
аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой);
вертикальный, трансплацентарный (передача плоду при заражении матери во время беременности при генерализованной форме);
половой.

Основной путь передачи инфекции:

пищевой — употребление недостаточно вымытых овощей и фруктов, зараженных молочных продуктов, мяса и рыбы без предварительной термической обработки, любых других продуктов, которые могли находиться в загрязненной таре;
водный — употребление воды из открытых зараженных водоемов.

Кто в группе риска

Дети первых лет жизни, в особенности после года.
Люди с различными нарушениями иммунитета.

Дети грудного возраста — до 6 месяцев — практически не заражаются. Дети до года болеют крайне редко. Это связано с особенностями питания и кормления в этот период жизни.

Пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы, это связано с поступлением в продажу фруктов и овощей, которые могли быть потенциально заражены при несоблюдении санитарных условий в овощехранилищах. Наибольшая заболеваемость отмечается в регионах с прохладным влажным климатом: Дальний Восток, Сибирь, Северо-Западный регион и Санкт-Петербург.

Как часто встречается

Случаи псевдотуберкулеза регистрируется во всех странах мира. В среднем по России заболеваемость — примерно 2,2 на 100 000 населения. Ежегодно во всем мире псевдотуберкулез диагностируется у 10 000 человек.

Симптомы

Инкубационный период составляет 3-21 день, чаще всего 8-10 дней.

Заболевание начинается остро, с лихорадочно-интоксикационного синдрома:

температура тела — 38-40 °С, озноб;
общая слабость, заторможенность;
головная боль;
боли в мышцах и суставах;
увеличение лимфоузлов — подчелюстных, шейных, подмышечных, внутрибрюшных;
в большинстве случаев увеличение печени и селезенки;
инъецированность сосудов склер, конъюнктив в результате переполнения капилляров кровью;
слизистая оболочка зева ярко-красная, миндалины увеличены;
язык сначала покрыт белым налетом, а после очищения становится ярко-малинового цвета, с крупными сосочками.

Выделяют несколько форм псевдотуберкулеза на основании преобладающих клинических проявлений:

абдоминальная — симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (интенсивные, схваткообразные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, тошнота, рвота, диарея, возможно развитие флегмонозного и даже гангренозного аппендицита);
желтушная — боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, повышение в крови уровня печеночных ферментов (АЛТ) и билирубина;
артралгическая — выраженные боли в суставах, иногда до полного обездвиживания;
экзантемная (скарлатиноподобная) — на 1-4-й день возникает мелкоточечная сыпь, как при скарлатине (также возможны бледно-розовые круглые, мелко-узелковые высыпания, мелкие кровоизлияния на коже), локализованная на верхней половине туловища, на кистях, на стопах; исчезают высыпания обычно на 5-7-е сутки; после сыпи возможно шелушение; при покраснении лица наблюдается бледный носогубный треугольник;
катаральная и пневмоническая — характерен кашель, мокрота, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, боли в грудной клетки, развитие пневмонии;
менингоэнцефалитическая — нарастающая головная боль, рвота, положительные менингеальные знаки;
пиелонефритическая (обычно имеет подострое или хроническое течение) — боль в пояснице, отеки, изменения на УЗИ и в анализах мочи, характерные для пиелонефрита;
генитальная форма — у женщин боли, зуд и выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, бесплодие, у мужчин уретрит, простатита;
генерализованная — проявления нескольких форм одновременно без явного преобладания одной;
стертая — без существенных клинических проявлений.

Симптоматика различных форм псевдотуберкулеза имитирует различные заболевания, что затрудняет диагностику.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При объективном осмотре:

повышение температуры тела;
увеличение лимфатических узлов;
гиперемия зева, увеличение миндалин, язык может быть белый или малиновый;
мелкоточечная сыпь;
на фоне покраснения лица наблюдается бледный носогубный треугольник;
покраснение склер и конъюнктивы;
увеличение печени, селезенки;
положительные менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови — увеличение лейкоцитов (нейтрофильный лейкоцитоз), эозинофилов, тромбоцитов, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Биохимический анализ крови — повышение значений общего билирубина, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы; снижение уровня альбумина и повышение гамма-глобулина.
Общий анализ мочи для обнаружения белка, эритроцитов, цилиндров, пигмента уробилина (указывает на наличие желтухи до развития ее внешних признаков).
Бактериологический метод — для выделения возбудителя производится посев биоматериала на питательные среды. Также определяется чувствительность к антибиотикам.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — диагностический титр 1 : 200 и более или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках.
Иммуноферментный анализ (ИФА) — выявление IgM или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — выявляется ДНК иерсиний в биологическом материале, а также в объектах внешней среды (воде и пище).

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Рентген органов грудной клетки для исключения пневмонии.
Электрокардиограмма (ЭКГ) при патологии сердечно-сосудистой системы.
УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза при абдоминальной, пиелонефритической, генитальной, генерализованной формах соответственно.
МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме.

Лечение

Цели лечения

Уничтожение возбудителя.
Предотвращение развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Постельный режим, при улучшении самочувствия и состояния — палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты).
Диета — рекомендуется общий стол с равномерным количеством белков, жиров и углеводов, с повышенной нормой витаминов. Исключаются слишком жирные продукты. Кулинарная обработка блюд рекомендуется обычная, разнообразная. Рекомендуемое количество приемов пищи — четыре-пять раз в сутки.
Обильное питье (2,5 л воды).

Лекарства

Комбинация из двух антибактериальных препаратов разнонаправленного действия (желательно подбирать с учетом анализа на чувствительность к антибиотикам). Обычно используют комбинацию препаратов фторхинолонового и цефалоспоринового рядов, группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, карбапенемов.

Дополнительно:

дезинтоксикационная терапия — глюкозо-солевые растворы;
энтеросорбенты для очистки от токсинов;
антигистаминные препараты;
про- и пребиотики для нормализации микробиоты кишечника;
витаминотерапия (витамины С, группы В, никотиновая кислота) как общеукрепляющая терапия и для повышения защитных сил организма;
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) при выраженной воспалительной реакции и высокой температуре;
глюкокортикостероиды по показаниям.

Процедуры

Могут быть показаны при определенных формах:

обработка высыпаний на коже (первичных и вторичных) бриллиантовым зеленым 1-процентным спиртовым раствором;
полоскание горла дезинфицирующими растворами;
спринцевание (при генитальной форме).

Хирургические операции

Проводятся строго по показаниям при развитии абсцессов или абдоминальной форме (перитонит, терминальный илеит, мезентериальный аденит, аппендицит).

Восстановление и улучшение качества жизни

Диспансеризация (под наблюдением инфекциониста):

при легкой форме в течение месяца после выздоровления;
при среднетяжелой форме в течение 3 месяцев;
при тяжелой форме в течение 6 месяцев.

Медицинская реабилитация не показана.

Возможные осложнения

Инфекционно-токсический шок.
Аллергические осложнения: крапивница, отек Квинке, синдром Рейтера (триада симптомов: боли в суставах, конъюнктивит и уретрит), узловая эритема (болезненные подкожные узелки красноватого цвета).
Менингит и менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
Нефрит, острая почечная недостаточность.
Миокардит.
Пневмония.
Аппендицит.

Профилактика

Мер специфической профилактики не разработано.

Неспецифическая профилактика:

соблюдение базовых правил личной гигиены (мыть руки после посещения туалета, улицы, перед приемом и раздачей пищи);
борьба с грызунами;
правильное хранение продуктов в овощехранилищах, погребах и т.д. с преграждением доступа грызунам к ним;
тщательная обработка продуктов перед употреблением — промывка проточной водой, термическая обработка;
строгий санитарный контроль за качеством продуктов, технологией приготовления блюд, которые не подвергаются термическому воздействию (салаты, например);
строгий контроль за водоснабжением в сельской местности;
питье проверенной незагрязненной воды;
нельзя допускать попадания в рот и носоглотку воды из водоемов;
необходимо следить за чистотой на кухне и не накапливать мусор.

Прогноз

В случае своевременно начатого лечения и неосложненной формы заболевания прогноз благоприятный. Если лечение начато поздно, то высок риск хронизации процесса и развития осложнений. Риск летального исхода достаточно низкий и обычно связан с развитием сепсиса, когда концентрация возбудителя в крови слишком высокая.

Какие вопросы нужно задать врачу

Обязательно ли лечиться в стационаре?
Как влияет псевдотуберкулез на течение беременности и плод?
Есть ли иммунитет после перенесенного псевдотуберкулеза?
Можно ли вылечить хронический псевдотуберкулез?

Список использованной литературы

Методические рекомендации по псевдотуберкулезу и иерсиниозу (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия), Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004.
Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. М.:МИА, 2008.
David R Haburchak, MD, FACP. Pseudotuberculosis (Yersinia pseudotuberculosis Infection). Medscape, 2017.
Larisa M. Somova. Far Eastern Scarlet-Like Fever is a Special Clinical and Epidemic Manifestation of Yersinia pseudotuberculosis Infection in Russia, pathogens. MDPI, 2020.