Псевдотуберкулез
Что такое псевдотуберкулез
Псевдотуберкулез — это острое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом из семейства кишечных бактерий Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулеза). Название возникло в связи с внешней схожестью патологических изменений во внутренних органах с изменениями при туберкулезе.
Характеристика возбудителя Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулеза):
- грамотрицательная палочка, не образующая споры;
- благоприятно живет при влаге, например в почве и воде;
- проявляет устойчивость к замораживанию и оттаиванию;
- при пониженной температуре (4-8 °С) (как в холодильнике, погребе, овощехранилище) длительно живет и размножается на фруктах, овощах, корнеплодах;
- очень быстро погибает при кипячении;
- чувствителен к солнечным лучам, высыханию и дезинфекции.
Заболевание также известно как
- Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.
- Экстраинтестинальный иерсиниоз.
На английском заболевание называется pseudotuberculosis.
Причины
"Резервуаром" и источником инфекции служат:
- грызуны — крысы, мыши (основной "резервуар");
- дикие, домашние и сельскохозяйственные животные (коровы, козы, лошади, овцы);
- неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва).
Человек очень редко бывает источником заражения, так как выделяемое во внешнюю среду больным человеком количество бактерий слишком мало.
Цепь развития заболевания:
- в начале цепочки заболеваемости грызуны вместе с испражнениями выделяют во внешнюю среду возбудителя, который активно размножается при благоприятных условиях, например в погребе, овощехранилище;
- фаза заражения — вместе с инфицированной пищей или водой возбудитель через рот человека проникает в организм;
- энтеральная фаза — пройдя желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку — внедряется в клетки кишечника или межклеточные пространства кишечной стенки;
- фаза регионарной инфекции — из кишечника возбудитель попадает в регионарные брыжеечные лимфатические узлы и вызывает лимфаденит;
- фазы генерализации инфекции (бактериемия и токсемия) — массивное поступление возбудителя и его токсинов из мест первичной локализации в кровь; это соответствует появлению клинических симптомов болезни;
- паренхиматозная фаза — возбудитель фиксируется клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке.
Механизмы и пути передачи:
- фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой);
- аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой);
- вертикальный, трансплацентарный (передача плоду при заражении матери во время беременности при генерализованной форме);
- половой.
Основной путь передачи инфекции:
- пищевой — употребление недостаточно вымытых овощей и фруктов, зараженных молочных продуктов, мяса и рыбы без предварительной термической обработки, любых других продуктов, которые могли находиться в загрязненной таре;
- водный — употребление воды из открытых зараженных водоемов.
Кто в группе риска
- Дети первых лет жизни, в особенности после года.
- Люди с различными нарушениями иммунитета.
Дети грудного возраста — до 6 месяцев — практически не заражаются. Дети до года болеют крайне редко. Это связано с особенностями питания и кормления в этот период жизни.
Пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы, это связано с поступлением в продажу фруктов и овощей, которые могли быть потенциально заражены при несоблюдении санитарных условий в овощехранилищах. Наибольшая заболеваемость отмечается в регионах с прохладным влажным климатом: Дальний Восток, Сибирь, Северо-Западный регион и Санкт-Петербург.
Как часто встречается
Случаи псевдотуберкулеза регистрируется во всех странах мира. В среднем по России заболеваемость — примерно 2,2 на 100 000 населения. Ежегодно во всем мире псевдотуберкулез диагностируется у 10 000 человек.
Симптомы
Инкубационный период составляет 3-21 день, чаще всего 8-10 дней.
Заболевание начинается остро, с лихорадочно-интоксикационного синдрома:
- температура тела — 38-40 °С, озноб;
- общая слабость, заторможенность;
- головная боль;
- боли в мышцах и суставах;
- увеличение лимфоузлов — подчелюстных, шейных, подмышечных, внутрибрюшных;
- в большинстве случаев увеличение печени и селезенки;
- инъецированность сосудов склер, конъюнктив в результате переполнения капилляров кровью;
- слизистая оболочка зева ярко-красная, миндалины увеличены;
- язык сначала покрыт белым налетом, а после очищения становится ярко-малинового цвета, с крупными сосочками.
Выделяют несколько форм псевдотуберкулеза на основании преобладающих клинических проявлений:
- абдоминальная — симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (интенсивные, схваткообразные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, тошнота, рвота, диарея, возможно развитие флегмонозного и даже гангренозного аппендицита);
- желтушная — боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, повышение в крови уровня печеночных ферментов (АЛТ) и билирубина;
- артралгическая — выраженные боли в суставах, иногда до полного обездвиживания;
- экзантемная (скарлатиноподобная) — на 1-4-й день возникает мелкоточечная сыпь, как при скарлатине (также возможны бледно-розовые круглые, мелко-узелковые высыпания, мелкие кровоизлияния на коже), локализованная на верхней половине туловища, на кистях, на стопах; исчезают высыпания обычно на 5-7-е сутки; после сыпи возможно шелушение; при покраснении лица наблюдается бледный носогубный треугольник;
- катаральная и пневмоническая — характерен кашель, мокрота, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, боли в грудной клетки, развитие пневмонии;
- менингоэнцефалитическая — нарастающая головная боль, рвота, положительные менингеальные знаки;
- пиелонефритическая (обычно имеет подострое или хроническое течение) — боль в пояснице, отеки, изменения на УЗИ и в анализах мочи, характерные для пиелонефрита;
- генитальная форма — у женщин боли, зуд и выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, бесплодие, у мужчин уретрит, простатита;
- генерализованная — проявления нескольких форм одновременно без явного преобладания одной;
- стертая — без существенных клинических проявлений.
Симптоматика различных форм псевдотуберкулеза имитирует различные заболевания, что затрудняет диагностику.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
При объективном осмотре:
- повышение температуры тела;
- увеличение лимфатических узлов;
- гиперемия зева, увеличение миндалин, язык может быть белый или малиновый;
- мелкоточечная сыпь;
- на фоне покраснения лица наблюдается бледный носогубный треугольник;
- покраснение склер и конъюнктивы;
- увеличение печени, селезенки;
- положительные менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
Лабораторное обследование
- Клинический анализ крови — увеличение лейкоцитов (нейтрофильный лейкоцитоз), эозинофилов, тромбоцитов, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
- Биохимический анализ крови — повышение значений общего билирубина, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы; снижение уровня альбумина и повышение гамма-глобулина.
- Общий анализ мочи для обнаружения белка, эритроцитов, цилиндров, пигмента уробилина (указывает на наличие желтухи до развития ее внешних признаков).
- Бактериологический метод — для выделения возбудителя производится посев биоматериала на питательные среды. Также определяется чувствительность к антибиотикам.
- Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — диагностический титр 1 : 200 и более или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках.
- Иммуноферментный анализ (ИФА) — выявление IgM или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
- Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — выявляется ДНК иерсиний в биологическом материале, а также в объектах внешней среды (воде и пище).
Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика
- Рентген органов грудной клетки для исключения пневмонии.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) при патологии сердечно-сосудистой системы.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза при абдоминальной, пиелонефритической, генитальной, генерализованной формах соответственно.
- МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме.
Лечение
Цели лечения
- Уничтожение возбудителя.
- Предотвращение развития осложнений.
Образ жизни и вспомогательные средства
- Постельный режим, при улучшении самочувствия и состояния — палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты).
- Диета — рекомендуется общий стол с равномерным количеством белков, жиров и углеводов, с повышенной нормой витаминов. Исключаются слишком жирные продукты. Кулинарная обработка блюд рекомендуется обычная, разнообразная. Рекомендуемое количество приемов пищи — четыре-пять раз в сутки.
- Обильное питье (2,5 л воды).
Лекарства
Комбинация из двух антибактериальных препаратов разнонаправленного действия (желательно подбирать с учетом анализа на чувствительность к антибиотикам). Обычно используют комбинацию препаратов фторхинолонового и цефалоспоринового рядов, группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, карбапенемов.
Дополнительно:
- дезинтоксикационная терапия — глюкозо-солевые растворы;
- энтеросорбенты для очистки от токсинов;
- антигистаминные препараты;
- про- и пребиотики для нормализации микробиоты кишечника;
- витаминотерапия (витамины С, группы В, никотиновая кислота) как общеукрепляющая терапия и для повышения защитных сил организма;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) при выраженной воспалительной реакции и высокой температуре;
- глюкокортикостероиды по показаниям.
Процедуры
Могут быть показаны при определенных формах:
- обработка высыпаний на коже (первичных и вторичных) бриллиантовым зеленым 1-процентным спиртовым раствором;
- полоскание горла дезинфицирующими растворами;
- спринцевание (при генитальной форме).
Хирургические операции
Проводятся строго по показаниям при развитии абсцессов или абдоминальной форме (перитонит, терминальный илеит, мезентериальный аденит, аппендицит).
Восстановление и улучшение качества жизни
Диспансеризация (под наблюдением инфекциониста):
- при легкой форме в течение месяца после выздоровления;
- при среднетяжелой форме в течение 3 месяцев;
- при тяжелой форме в течение 6 месяцев.
Медицинская реабилитация не показана.
Возможные осложнения
- Инфекционно-токсический шок.
- Аллергические осложнения: крапивница, отек Квинке, синдром Рейтера (триада симптомов: боли в суставах, конъюнктивит и уретрит), узловая эритема (болезненные подкожные узелки красноватого цвета).
- Менингит и менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
- Нефрит, острая почечная недостаточность.
- Миокардит.
- Пневмония.
- Аппендицит.
Профилактика
Мер специфической профилактики не разработано.
Неспецифическая профилактика:
- соблюдение базовых правил личной гигиены (мыть руки после посещения туалета, улицы, перед приемом и раздачей пищи);
- борьба с грызунами;
- правильное хранение продуктов в овощехранилищах, погребах и т.д. с преграждением доступа грызунам к ним;
- тщательная обработка продуктов перед употреблением — промывка проточной водой, термическая обработка;
- строгий санитарный контроль за качеством продуктов, технологией приготовления блюд, которые не подвергаются термическому воздействию (салаты, например);
- строгий контроль за водоснабжением в сельской местности;
- питье проверенной незагрязненной воды;
- нельзя допускать попадания в рот и носоглотку воды из водоемов;
- необходимо следить за чистотой на кухне и не накапливать мусор.
Прогноз
В случае своевременно начатого лечения и неосложненной формы заболевания прогноз благоприятный. Если лечение начато поздно, то высок риск хронизации процесса и развития осложнений. Риск летального исхода достаточно низкий и обычно связан с развитием сепсиса, когда концентрация возбудителя в крови слишком высокая.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Обязательно ли лечиться в стационаре?
- Как влияет псевдотуберкулез на течение беременности и плод?
- Есть ли иммунитет после перенесенного псевдотуберкулеза?
- Можно ли вылечить хронический псевдотуберкулез?
Список использованной литературы
- Методические рекомендации по псевдотуберкулезу и иерсиниозу (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия), Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004.
- Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.М. Семенова. М.:МИА, 2008.
- David R Haburchak, MD, FACP. Pseudotuberculosis (Yersinia pseudotuberculosis Infection). Medscape, 2017.
- Larisa M. Somova. Far Eastern Scarlet-Like Fever is a Special Clinical and Epidemic Manifestation of Yersinia pseudotuberculosis Infection in Russia, pathogens. MDPI, 2020.