Легочный аспергиллез

Что такое легочный аспергиллез

Легочный аспергиллез — это инфекционное поражение легочной ткани плесневыми грибами рода Aspergillus, которое может протекать в острой либо хронической форме и сопровождается разнообразной симптоматикой и признаками аллергии.

Заболевание также известно как

Инвазивный аспергиллез.
Хронический легочный аспергиллез.
Аспергиллома.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

На английском заболевание называется Pulmonary aspergillosis.

Причины

Возбудителями легочного аспергиллеза являются около 20 видов аспергилл из более чем ста известных науке. У человека это преимущественно Aspergillus fumigatus (90 % случаев), A. flavus (10 %), A. niger (менее 2 %), изредка A. nidulans. Споры грибков содержатся в воздухе, почве и воде, мицелий активно растет в условиях повышенной влажности. Они устойчивы к высушиванию и длительно сохраняются в частицах пыли. Их распространению способствуют мухи, тараканы и другие насекомые. Люди регулярно сталкиваются с патогенами, многие ежедневно вдыхают споры грибов, однако аспергиллез легких развивается у сравнительно небольшой части населения. Экзогенный легочный аспергиллез обычно развивается при вдыхании спор грибов. При выраженном иммунодефиците возможна активация сапрофитных аспергилл, обитающих на коже и слизистых оболочках, и попадание грибков в дыхательную систему. При полноценном иммунном ответе наблюдается уничтожение гифов грибов. При массивном попадании грибных спор в организм и/или нарушении функций клеточного иммунитета образуются гранулемы, содержащие гифы патогенных грибов, — аспергилломы, которые выявляются в бронхоэктазах (патологических расширениях бронхов), туберкулезных полостях и т.д. Такая форма болезни является неинвазивной. Инвазивный аспергиллез возникает на фоне выраженного иммунодефицита, грибковая инфекция распространяется через кровь, поражает легочную ткань, плевру, лимфатические узлы. Образуются множественные гранулемы в различных органах и тканях. Течение болезни приобретает септический характер. Кроме того, некоторые виды аспергилл продуцируют большое количество микотоксинов, другие являются мощными аллергенами. Развиваются микотоксикозы и аллергические реакции.

Кто в группе риска

Лица с сахарным диабетом.
Работники животноводческих ферм, ткацких и хлопкоперерабатывающих предприятий, пивоваренных заводов, зернохранилищ и мукомольных предприятий.
Работники библиотек и аптек, голубеводы.
Реципиенты органов для трансплантации.
Лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, гормональная терапия, противоопухолевая терапия).
Лица с хроническими заболеваниями легких (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, кистозная гипоплазия легких, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких).
Лица с перенесенными операциями на органах грудной клетки.
Находящиеся на перитонеальном диализе.
Получающие длительную антибактериальную терапию.
Лица с хроническим алкоголизмом.
Лица с коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Лица с генетической предрасположенностью к грибковым заболеваниям.

Как часто встречается

Аспергиллез легких по распространенности занимает первое место среди легочных микозов. 75 % всех случаев грибковых поражений респираторного тракта вызвано аспергиллами. Аспергиллома, или "грибной шар", разрастается в ранее возникших полостях легких вследствие туберкулеза (40-70 %), деструктивной пневмонии (10-20 %), буллезной эмфиземы (10-20 %), бронхоэктазов (5-10 %), опухолей (3-7 %) у лиц с иммунодефицитом. Она может возникать не только в легких, но и в придаточных полостях носа, чаще болеют мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Частота аллергического бронхолегочного аспергиллеза у лиц с бронхиальной астмой составляет 1-5 %, муковисцидозом — 5-14 %.

Симптомы

При неинвазивном аспергиллезе легких отмечается бессимптомное течение. В большинстве случаев патологический процесс в дыхательной системе выявляется абсолютно случайно во время профилактического рентгенологического обследования легких. Длительность инкубационного периода может варьироваться от 1 часа до 3 дней. К возможным симптомам легочного аспергиллеза относят:

першение в горле;
повышение температуры тела, как правило, в утренние часы и снижение до нормальных цифр в вечернее время;
сильный кашель приступообразного характера, по мере прогрессирования которого появляется мокрота серо-зеленого цвета с кровянистыми выделениями;
одышка;
боли в грудной клетке;
учащение сердцебиения, нарушения сердечного ритма;
появление горечи во рту;
насморк;
кожные высыпания.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере начала болезни, интоксикации, симптомах со стороны дыхательной системы, сопутствующих хронических заболеваниях, длительности лечения препаратами, подавляющими иммунитет (гормональная, антибактериальная и противоопухолевая терапия). Уточняются особенности профессиональной деятельности заболевшего (работа на фермах, предприятиях, аптеках и т.д.). При обследовании врач проводит общий осмотр пациента, измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию (прощупывание) лимфоузлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца, а также оценивает выраженность интоксикации, кашля и одышки.

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови при легочном аспергиллезе часто позволяет обнаружить большое количество нейтрофилов, эозинофилов и повышение СОЭ.
Микроскопическое исследование мазка мокроты и промывных вод бронхов позволяет выявить грибные гифы аспергилл.
Культуральные исследования позволяют вырастить колонии аспергилл на питательных средах, а также провести дифференциальную диагностику с микобактериями туберкулеза и определить лекарственную чувствительность возбудителя.
Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) направлена на выявление ДНК аспергилл в диагностическом материале.
Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять а сыворотке крови специфические антитела IgG, образующиеся к антигенам аспергилл, которые обнаруживаются в > 90 % случаев легочного аспергиллеза.
Определение содержания общего и специфического IgE в сыворотке крови проводится для пациентов с аллергической формой аспергиллеза.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки проводится в качестве первичного обследования на легочный аспергиллез и выявления других патологических процессов в грудной клетке.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет уточнить локализацию грибкового поражения и его распространенность, а также проводить диагностику осложнений легочного аспергиллеза.
Бронхоскопия при легочном аспергиллезе позволяет выявить деформацию трахеобронхиального дерева, признаки воспаления слизистой оболочки бронхов. При попадании бронхоскопа в аспергиллому обнаруживается пушистый налет серо-желтого или зеленоватого цвета, с трудом отделяющийся от стенок полости. После бронхоскопии выполняется микроскопия и культуральное исследование полученного патологического материала.

Лечение

Цели лечения

Купирование воспалительного процесса и рассасывание очагов инфильтрации.
Снижение гиперчувствительности организма к патогену.
Снижение или полная ликвидация грибковой флоры в бронхолегочной системе.

Образ жизни и вспомогательные средства

Во время лечения пациенту нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно, отказаться от курения и алкоголя. При небольшом поражении и отсутствии интоксикации больной может вести достаточно активный образ жизни, исключая высокие нагрузки, переохлаждения и перегревания. Помещение, где находится больной, должно постоянно проветриваться. Благоприятным действием обладают прогулки на свежем воздухе.

Лекарства

Тактика медикаментозного лечения осуществляется с учетом общего состояния пациента и состояния его иммунной системы. В терапии легочного аспергиллеза легких показаны для использования противогрибковые (антифунгальные) средства, обладающие высокой активностью в отношении аспергилл. Дополнительно может быть назначено антибактериальное лечение и терапия кортикостероидными гормонами. У лиц с иммунодефицитными состояниями для более эффективного лечения аспергиллеза применяется лечение интерферонами.

Процедуры

Дополнительные процедуры, как правило, не проводятся.

Хирургические операции

При наличии аспергиллом, сопровождающихся кровохарканьем, проводится их хирургическое удаление. Выполняется резекция (удаление части) легкого или лобэктомия (удаление доли легкого). При выраженной дыхательной недостаточности для профилактики кровотечения в качестве временной меры применяется перевязка соответствующей бронхиальной артерии.

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация пациентов включает в себя сбалансированное питание, отказ от курения, ежедневные прогулки на свежем воздухе, дыхательную гимнастику, избегание стрессовых ситуаций и переохлаждения, санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения

Легочное кровотечение.
Легочное сердце.
Распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков, головного мозга и других органов.

Профилактика

Первичная профилактика легочного аспергиллеза (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути): обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных. Предупреждение рецидивов (обострения) заболевания — отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Прогноз

Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения позволяют добиться выздоровления у 25-50 % больных легочным аспергиллезом. Летальность при инвазивном легочном аспергиллезе достигает 90 % при поздней диагностике. Часто причиной смерти является массивное легочное кровотечение. Выраженный иммунодефицит может способствовать генерализации микоза и закончиться смертью больного.

Какие вопросы нужно задать врачу

Требуется ли гистологическое подтверждение диагноза?
Насколько допустимы длительные приступы лихорадки при заболевании?

Список использованной литературы

Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15. 63 (4):e1-e60.
Samarakoon P, Soubani AO. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with COPD: a report of five cases and systematic review of the literature. Chron Respir Dis. 2008. 5(1):19-27.
Ader F, Bienvenu AL, Rammaert B, Nseir S. Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: rational use of voriconazole. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009. 4(2):279-87.
Giron JM, Poey CG, Fajadet PP, Balagner GB, Assoun JA, Richardi GR, et al. Inoperable pulmonary aspergilloma: percutaneous CT-guided injection with glycerin and amphotericin B paste in 15 cases. Radiology. 1993 Sep. 188(3):825-7.
Virnig C, Bush RK. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a US perspective. Curr Opin Pulm Med. 2007 Jan. 13(1):67-71.
Meersseman W, Vandecasteele SJ, Wilmer A, Verbeken E, Peetermans WE, Van Wijngaerden E. Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Sep 15. 170(6):621-5.
Bartoletti M, Pascale R, Cricca M, et al. Epidemiology of invasive pulmonary aspergillosis among COVID-19 intubated patients: a prospective study. Clin Infect Dis. 2020.
Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018.