Подозреваете, что у вас бубонная туляремия?

Проверьте свои симптомы в Helzy и обсудите результаты с врачом на онлайн-консультации

Бубонная туляремия

Что такое бубонная туляремия

Бубонная туляремия — это одна из разновидностей туляремии, где заражение происходит при внедрении возбудителя через кожу (даже не поврежденную), в результате чего ближайшие к “входным воротам” лимфатические узлы увеличиваются и становятся похожи на бубоны (как при чуме), при этом язвенный дефект не образуется. При этом лимфоузлы не болезненны, но имеют четкие увеличенные контуры около 5 сантиметров. Через несколько месяцев происходит смягчение пораженного узла или же самопроизвольное вскрытие, сопровождающееся выделением гноя. Туляремия — инфекционное заболевание, возбудитель которого — Francisella tularensis (туляремийная палочка). Это крайне заразное заболевание из-за очень малой инфицирующей дозы при почти 100-процентной восприимчивости к ней. Возбудитель способен длительное время сохраняться во внешней среде, устойчив к очень низким температурам и высокой влажности, достаточно устойчив к высушиванию (если нет воздействия высокой температуры), погибает при кипячении, от дезинфицирующих средств. Чаще инфекция передается от грызунов, реже через укусы клещей и комаров. Скорость развития заболевания опасно высокая.

Заболевание также известно как

  • Железистая туляремия.
  • Гландулярная туляремия.
  • Чумоподобная болезнь.
  • Малая чума.
  • Эпидемический лимфаденит.
  • “Заячья лихорадка”.

На английском заболевание называется grandular tularemia.

Причины

Развивается бубонная туляремия при контакте возбудителя — туляремийной палочки — с кожей (при наличии повреждений на ней). Механизмы передачи: контактный — при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами, контактно-бытовой — при заражении отходами больных животных предметов обихода, трансмиссивный — при укусе зараженного грызуна или кровососущего насекомого. Туляремия никогда не передается от человека к человеку, потому что больные люди незаразны. В природе возбудитель туляремии передается по цепи клещ — животное. Таким образом, переносчик — кровососущее насекомое (например, иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни) переносит возбудителя к животному, а только потом к человеку. В природе источниками заболевания служат грызуны (мыши-полевки и домовые мыши), ондатры (водяные крысы), некоторые виды диких животных (зайцы, белки, лисы, волки, хорьки), домашние животные (собаки, кошки и хомяки) и скот, некоторые виды птиц (перепел, чайка, курица), земноводные (озерная лягушка и жаба), рыбы (линь и голец).

Кто в группе риска

Люди, часто контактирующие с животными или сельскохозяйственным сырьем: охотники, рыболовы, ветеринары, фермеры, сотрудники приютов для животных, работники сферы животноводства, мясники.

Как часто встречается

На сегодняшний день нет четких статистических данных по регулярной заболеваемости туляремией, так как она протекает в основном в виде эпидемических вспышек. В связи с развитием вакцинопрофилактики, а также благодаря мерам по истреблению грызунов заболеваемость существенно снизилась.

Симптомы

Заподозрить туляремию можно при соответствующих симптомах, которые возникли после контакта с вероятным источником инфекции (животное, клещ, фекалии животного, сомнительной чистоты вода или мясо). Возможно заражение при вдыхании пыли из клетки, где содержатся животные, например кролики.

Инкубационный период длится 3-21 день (чаще всего неделю). В этот период происходит попадание и размножение возбудителя в месте “входных ворот”. По мере увеличения концентрации возбудителя начинает проявляться симптоматика. Для заболевания характерно острое начало, лихорадка, сильное повышение температуры тела, до 38-40 °С, одновременно понижается давление и пульс, выраженный интоксикационный синдром (слабость, сильная потливость, головная боль, ломота в теле, тошнота, потеря аппетита, нарушения сна), в тяжелых случаях может быть затуманивание рассудка, галлюцинации, бред, эйфория.

Затем туляремийная палочка проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, где размножается. Лимфатические узлы увеличиваются до 5-10 см, имеют ровные четкие контуры и болезненны при пальпации, постепенно становятся “спаянными” с кожей и окружающими тканями. Таким образом формируется бубон, как при чуме. Также с током крови возможно перемещение возбудителя и формирование вторичных бубонов. Язвы после укуса не образуются. Возможно поражение паховых, подмышечных, бедренных лимфатических узлов.

Исход бубона может быть различным — от бесследного рассасывания до нагноения, когда в течение 2-4 недель лимфатические узлы “расплавляются” и отделяется густой сливкообразный гной, а на коже появляются свищевые ходы.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Наиболее важен тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Необходимо выявить нахождение пациента в природном очаге туляремии за 3 недели до появления симптомов, контакты с грызунами, употребление воды и мяса сомнительного качества. При осмотре выявляются признаки лихорадки и интоксикации, также осматриваются лимфатические узлы.

Лабораторное обследование

Туляремию необходимо дифференцировать от бубонной формы чумы, сибирской язвы, дифтерии, туберкулеза, вульгарного лимфаденита, ангины Венсана, сыпного, брюшного и возвратного тифа. Для подтверждения диагноза применяют лабораторные методы. Из серологических методов исследования применяют реакцию агглютинации; более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранний метод диагностики — кожноаллергическая проба с туляремином внутрикожно, которая становится положительной с третьего-пятого дня болезни.

  • Клинический анализ крови. В начале заболевания лейкоциты снижены (лейкопения), по мере прогрессирования процесса их количество значительно увеличивается (лейкоцитоз), отмечается палочкоядерный сдвиг крови, токсическая зернистость нейтрофилов, растет уровень моноцитов и лимфоцитов, снижается количество эозинофилов и повышается СОЭ.

  • Общий анализ мочи — умеренно повышен уровень эритроцитов, цилиндров, белка.
  • Биохимический анализ крови — АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), креатинкиназа повышены, натрий снижен.
  • Коагулограмма.
  • Аллергологический метод. Принцип метода как у реакция Манту, но в качестве аллергена вводят тулярин и оценивают результат через 24, 48 и 72 часа после инъекции.
  • Серологическая диагностика. Иммуноферментный анализ крови на антитела классов М и G, реакция агглютинации (титр 1:160 и выше) и реакция гемагглютинации.
  • Бактериологическое исследование. Это посев биоматериала на 7-10-й день после заражения для выявления возбудителя.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить ДНК возбудителя в биологическом образце уже на 10-й день болезни.
  • Прямая микроскопия образцов тканей с флуоресцентно-меченными антителами.
  • Исследование цереброспинальной жидкости — возможно снижение уровня глюкозы, небольшое повышение белка и аномально большое количество лимфоцитов.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

  • УЗИ лимфоузлов — узлы увеличены и воспалены.
  • ЭКГ (электрокардиограмма) и эхоКГ (эхокардиография) для исключения поражения сердца.
  • Рентген или КТ (компьютерная томография) легких для исключения пневмонии.

Лечение

Цели лечения

  • Уничтожение возбудителя.
  • Борьба с явлениями интоксикации.
  • Купирование симптоматики.
  • Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Всех пациентов с подозрением на туляремию госпитализируют в стационар и помещают в бокс для особо опасных инфекций. В палате должны быть установлены москитные сетки для предотвращения трансмиссивной передачи возбудителя. При этом строго соблюдаются санитарно-гигиенические правила (регулярная дезинфекция).

На время лечения показан постельный режим; питание сбалансированное, богатое витаминами и микроэлементами.

Лекарства

В обязательном порядке показана антибактериальная терапия. Обычно назначают препараты из группы аминогликозидов и тетрациклины. По индивидуальным показаниям могут быть использованы препараты фторхинолонового ряда, цефалоспорины. Завершают антибиотикотерапию при исчезновении признаков интоксикации.

Дополнительная терапия:

  • дезинтоксикационная (в/в, капельно) — физиологический раствор NaCl 0,9%, глюкозы;
  • глюкортикостероиды при инфекционно-токсическом шоке;
  • антигистаминные препараты при аллергической реакции.

Процедуры

Применение антисептических повязок, местных компрессов, мазевых повязок, кварца, прогревания соллюксом, синего света и лазерного облучения.

Хирургические операции

Хирургические операции возможны по показаниям, например вскрытие бубона в случае нагноения лимфатических узлов и образования свищевых ходов.

Восстановление и улучшение качества жизни

В реабилитации выздоровевшие пациенты, как правило, не нуждаются. Диспансеризация переболевших проводится в течение шести месяцев. Ежемесячно рекомендован осмотр инфекциониста, клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи.

Возможные осложнения

Осложнения бывают разного характера в зависимости от стадии развития заболевания.

  • Свищи — патологические каналы, соединяющие пораженный участок тела с внешней средой.
  • Сепсис и генерализация туляремии из-за вскрытия лимфатических узлов.
  • Инфекционно-токсический шок.
  • Менингит и менингоэнцефалит.
  • Поражение печени и селезенки, например гранулематозный гепатит.
  • Абсцессы, гангрены, обусловленные вторичной бактериальной флорой.

Профилактика

Для специфической профилактики проводится вакцинация. Она в обязательном порядке показана лицам, проживающим на территориях с высоким риском туляремии, с определенной профессиональной деятельностью — занятым на полевых и лесных работах, обработкой меха, лабораторной работой с животными, охотникам, рыболовам, любителям отдыха на природе. Иммунитет развивается в течение двух недель, а его длительность после вакцинации не менее 5 лет, после чего необходима ревакцинация. Данная вакцина не входит в обязательную вакцинацию по календарю прививок, но последнее время с 7-летнего возраста всем детям стали предлагать ее, так как по сути люди часто сталкиваются с переносчиками инфекции. Прививки могут делаться лицам старше 7 лет и не имеющим медицинских противопоказаний один раз в 5 лет.

Неспецифическая профилактика направлена на предотвращение попадания возбудителя в организм человека: употреблять только проверенную воду, тщательно термически обрабатывать мясо, защищать колодцы и другие резервуары воды (особенно питьевой) от попадания в них грызунов, истреблять грызунов, при контакте с тушами животных надевать прорезиненные фартуки и перчатки, без особой необходимости не контактировать с тушками мертвых животных. Продукты следует хранить в местах, недоступных для грызунов, воду в закрытых емкостях. Не стоит употреблять продукты, которые могут быть зараженными грызунами (пищевые продукты, хранящиеся в помещениях, где они обитают, грибы, вероятно, поврежденные ими). Следует строго следить за чистотой во дворах и на садовых участках, не допускать захламленности, мусор и отходы хранить в строго отведенных местах, в плотно закрытых баках.

Как постконтактная профилактика в случае высокой вероятности заражения рекомендован курс антибиотикопрофилактики не позднее 24 часов от момента возможного заражения.

Прогноз

В случае неосложненных форм и своевременной терапии прогноз благоприятный — полное выздоровление. Без антибактериальной терапии риск летальности — до 60 %. Критерий излеченности при туляремии — клиническое выздоровление (исчезновение симптомов заболевания), антитела контролировать необходимости нет, они могут сохраняться в крови длительно.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Должна ли припухлость лимфоузлов пройти полностью?
  • Необходимо ли сдать какие-то контрольные анализы после выздоровления?

Список использованной литературы

  1. Лобзин Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2005.
  2. Нафеев А.А. и др. Эпизоотологический мониторинг в надзоре за туляремией. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016, № 1.
  3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. 2009.
  4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых. М., 2014.