Брюшной тиф

Что такое брюшной тиф

Брюшной тиф (Typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. enterica, серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата, преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом (увеличение печени и селезенки).

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется:

• typhus abdominalis;
• typhoid fever.

Причины

Брюшной тиф вызывается бактериями Salmonella typhi. Инфекция передается через загрязненную еду и воду или тесный контакт с инфицированным человеком.

Кто в группе риска

• Путешественники.
• Употребляющие немытые продукты.
• Не соблюдающие правила гигиены.

Как часто встречается

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60 %) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ, треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно им переболевает более 20 млн человек во всем мире, из них около 1 % с летальным исходом. Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi. Согласно официальной статистике, заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается. В XXI веке показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03-0,1 % на 100 тыс. населения.

Симптомы

• Цикличность заболевания.
• Постепенное или острое (более чем у 50 % больных) начало.
• Постепенное или быстрое повышение температуры.
• Выраженные симптомы интоксикации (головные боли, нарушения сна, слабость, заторможенность, вялость, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита).
• Лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
• Розеолезная сыпь (сыпь пятнами).
• Запор или, напротив, диарейный синдром.
• Бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, язык с темно-коричневым или черным налетом.
• В разгар болезни — присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии (“тифозный статус”).
• Гепатоспленомегалии (увеличение селезенки и печени).
• Симптомы Падалки и Филлиповича — характерный звук при простукивании брюшной стенки, и кожа ладоней и стоп окрашена желтым цветом.

У 3-5 %, а по некоторым данным до 12 % и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При осмотре врач обращает внимание на наличие лихорадки, бледности кожи лица, туловища, желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филлиповича), язык с темно-коричневым или черным налетом с отпечатками зубов на боковых поверхностях, наличие розеолезной сыпи на нижней трети грудной клетки, спины и живота, умеренное вздутие живота, состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, увеличение печени и селезенки, частоту пульса, АД. Рекомендуется определение симптома Падалки и симптома Щёткина — Блюмберга (симптом раздражения брюшины). На 2-3-й неделе брюшного тифа в кишечнике происходит отторжение некротических масс с последующим образованием язв, что в ряде случаев может привести к перфорации кишечника и кровотечению. На 3-й неделе заболевания, реже в более ранние сроки (11-13-й день болезни), может появиться перфорация кишечника. Наиболее часто она возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20-30 см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух отверстий.

Лабораторное обследование

• Общий анализ крови. Его показатели меняются в зависимости от периода болезни. В первые 2-3 дня болезни наблюдается умеренный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопения, относительный лимфоцитоз. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, повышена СОЭ. В случае хронического выделения S. typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда лейкоцитоз и повышение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается.
• Общий анализ мочи. В разгар болезни в общем анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия.
• Биохимический анализ крови. Отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренное повышение ферментов АЛТ, АСТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия.
• Бактериологическое исследование биологического материала на наличие S. typhi необходимо для подтверждения диагноза. Диагностика основана на выявлении живых бактерий возбудителя в пробах биологических субстратов в зависимости от стадии заболевания. Материалом для бактериологического исследования для диагностики брюшного тифа служит кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива — даже при нормальной температуре тела), в течение всей болезни — испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое). S. typhi могут быть также выделены из розеол (пятен сыпи), костного мозга и грудного молока.
• Определение титра специфических О-антител к антигену S. typhi в РПГА. Серодиагностика брюшного тифа позволяет обнаружить специфические антитела к различным О-антигенам S. typhi (1, 9, 12) и Vi-антигену. Для серологических исследований используют прозрачную негемолизированную сыворотку крови. Исследование проводят в динамике с интервалом 7-10 дней. Важно не столько наличие “диагностического” титра (1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше), сколько четырех- и более кратная динамика титра антител в парных сыворотках, начиная с 7-го дня болезни. Данный метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у 80-92 % больных, в т.ч. у пациентов с легкой и стертой формами брюшного тифа.
• Определение ДНК S. typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале (нативных испражнениях) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Показание к проведению молекулярно-генетического исследования — необходимость раннего подтверждения брюшного тифа. В основе реакции лежит детекция генов, кодирующих Vi-антиген и жгутиковый H-d-антиген S. typhi.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгенография легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией.
• Фиброгастродуоденоскопия, которая выполняется пациентам с болями в животе, рвотой “кофейной гущей”.
• Электрокардиография для оценки изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений.
• Фиброколоноскопия.

Лечение

Цели лечения

• Уменьшение интоксикации.
• Профилактика специфических осложнений (инфекционно-токсический шок, кровотечение, перфорация кишечника).
• Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
• Ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта.
• Восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Образ жизни и вспомогательные средства

Важное условие успешного лечения — соблюдение больными постельного режима (при осложнениях — строго постельного режима) и диеты. Постельный режим должен соблюдаться в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня — ходить. Больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации. Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных). Питание должно быть разнообразным и легкоусвояемым. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. Количество жидкости составляет до 1,5-2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). Важен уход за больным (ежедневный туалет полости рта, слизистой губ, профилактика образования пролежней) и контроль за состоянием стула.

Лекарства

• Антибиотикотерапия — единственное эффективное лечение брюшного тифа. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности S. typhi к антимикробным препаратам.
• Комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением. Длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определяется фенотипом S. typhi, видом антимикробного препарата и тяжестью течения болезни.

Лечение рецидивов проводится с учетом результатов определения чувствительности штаммов S. typhi к антимикробным препаратам, выделенных от больных.

Процедуры

Не требуются.

Хирургические операции

Проводятся при развитии специфических осложнений (перфорация кишечника).

Восстановление и улучшение качества жизни

При выписке из стационара врач оформляет и передает в поликлинику выписку из истории болезни, включающую в себя клинический и этиологический диагноз заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного на бактерионосительство, рекомендации по его диспансеризации. Больничный лист продлевается на 10 дней, при необходимости врач может продлить его еще на 5 дней. Учитывая существующую вероятность формирования хронического бактерионосительства, каждому переболевшему брюшным тифом вручается специальная санитарно-информационная памятка. Кроме того, переболевшему и повседневно общающимся с ним лицам дополнительно разъясняется опасность заражения, необходимость строгого соблюдения правил личной гигиены и порядок проведения текущей дезинфекции. В период выздоровления пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом в течение полугода. Категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, жирной и острой пищи в течение полугода.

Возможные осложнения

Осложнения брюшного тифа развиваются у 10-18 % больных. Выделяют две группы осложнений.

Специфические:

• кишечное кровотечение;
• перфорация брюшнотифозных язв кишечника;
• инфекционно-токсический шок.

Неспецифические:

• абсцесс;
• инфекционный психоз;
• инфекционно-токсическая энцефалопатия;
• анемия;
• самопроизвольный аборт;
• гепатит;
• панкреатит;
• менингит;
• миокардит;
• паротит;
• пневмония;
• тромбофлебит;
• холецистит;
• цистит;
• плеврит;
• разрыв селезенки;
• остеомиелит.

К группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки.

Профилактика

Безопасная питьевая вода, улучшенная санитария и адекватное медицинское обслуживание могут помочь предотвратить брюшной тиф. К сожалению, во многих развивающихся странах этого достичь пока еще трудно. По этой причине некоторые эксперты считают, что вакцины — лучший способ борьбы с брюшным тифом. Вакцинация рекомендуется, если вы живете или путешествуете по районам, где высок риск заболеть брюшным тифом. Сейчас доступны две вакцины. Ни одна из них не эффективна на 100 %. Обе требуют повторных иммунизаций, потому что их эффективность со временем снижается.

Поскольку вакцина не обеспечивает полной защиты, необходимо следовать рекомендациям при поездках в районы повышенного риска:

• следите за чистотой рук; частое мытье рук в горячей мыльной воде — лучший способ борьбы с инфекцией;
• носить с собой дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, когда вода недоступна;
• избегать употребления неочищенной воды; загрязненная питьевая вода представляет собой особую проблему в районах, где брюшной тиф носит эндемический характер;
• пить только воду или напитки в закрытых заводским способом перед продажей банках или бутылках;
• пить напитки без льда;
• чистить зубы водой из бутылок и стараться не глотать воду в душе;
• избегать употребления сырых фруктов и овощей, поскольку сырые продукты могли быть промыты в загрязненной воде, или мыть их самостоятельнонадежно чистой водой;
• выбирать горячую, хорошо приготовленную пищу, избегать продуктов, которые хранятся или подаются при комнатной температуре.

Прогноз

При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благориятный.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Кто мог заразиться тифом от меня (придиагностированном заболевании)? Нужно ли провериться лицам, контактировавшим с больным?
• Как часто надо сдавать анализы на инфекцию после выписки из больницы?

Список использованной литературы

1. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //Инфекционные болезни: национальное руководство- 2-е изд., перераб. и доп./ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Серия “Национальные руководства”).
2. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002 Nov 28;347(22):1770-82.
3. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ. 2006 Jul 08;333(7558):78-82.
4. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine–Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27;64(11):305-8.