Брюшной тиф

Что такое брюшной тиф

Брюшной тиф (Typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. enterica, серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата, преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом (увеличение печени и селезенки).

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется:

• typhus abdominalis;
• typhoid fever.

Причины

Брюшной тиф вызывается бактериями Salmonella typhi. Инфекция передается через загрязненную еду и воду или тесный контакт с инфицированным человеком.

Кто в группе риска

• Путешественники.
• Употребляющие немытые продукты.
• Не соблюдающие правила гигиены.

Как часто встречается

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60 %) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ, треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно им переболевает более 20 млн человек во всем мире, из них около 1 % с летальным исходом. Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi. Согласно официальной статистике, заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается. В XXI веке показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03-0,1 % на 100 тыс. населения.

Симптомы

• Цикличность заболевания.
• Постепенное или острое (более чем у 50 % больных) начало.
• Постепенное или быстрое повышение температуры.
• Выраженные симптомы интоксикации (головные боли, нарушения сна, слабость, заторможенность, вялость, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита).
• Лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
• Розеолезная сыпь (сыпь пятнами).
• Запор или, напротив, диарейный синдром.
• Бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, язык с темно-коричневым или черным налетом.
• В разгар болезни — присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии ("тифозный статус").
• Гепатоспленомегалии (увеличение селезенки и печени).
• Симптомы Падалки и Филлиповича — характерный звук при простукивании брюшной стенки, и кожа ладоней и стоп окрашена желтым цветом.

У 3-5 %, а по некоторым данным до 12 % и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При осмотре врач обращает внимание на наличие лихорадки, бледности кожи лица, туловища, желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филлиповича), язык с темно-коричневым или черным налетом с отпечатками зубов на боковых поверхностях, наличие розеолезной сыпи на нижней трети грудной клетки, спины и живота, умеренное вздутие живота, состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, увеличение печени и селезенки, частоту пульса, АД. Рекомендуется определение симптома Падалки и симптома Щёткина — Блюмберга (симптом раздражения брюшины). На 2-3-й неделе брюшного тифа в кишечнике происходит отторжение некротических масс с последующим образованием язв, что в ряде случаев может привести к перфорации кишечника и кровотечению. На 3-й неделе заболевания, реже в более ранние сроки (11-13-й день болезни), может появиться перфорация кишечника. Наиболее часто она возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20-30 см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух отверстий.

Лабораторное обследование

• Общий анализ крови. Его показатели меняются в зависимости от периода болезни. В первые 2-3 дня болезни наблюдается умеренный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопения, относительный лимфоцитоз. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, повышена СОЭ. В случае хронического выделения S. typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда лейкоцитоз и повышение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается.
• Общий анализ мочи. В разгар болезни в общем анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия.
• Биохимический анализ крови. Отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренное повышение ферментов АЛТ, АСТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия.
• Бактериологическое исследование биологического материала на наличие S. typhi необходимо для подтверждения диагноза. Диагностика основана на выявлении живых бактерий возбудителя в пробах биологических субстратов в зависимости от стадии заболевания. Материалом для бактериологического исследования для диагностики брюшного тифа служит кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива — даже при нормальной температуре тела), в течение всей болезни — испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое). S. typhi могут быть также выделены из розеол (пятен сыпи), костного мозга и грудного молока.
• Определение титра специфических О-антител к антигену S. typhi в РПГА. Серодиагностика брюшного тифа позволяет обнаружить специфические антитела к различным О-антигенам S. typhi (1, 9, 12) и Vi-антигену. Для серологических исследований используют прозрачную негемолизированную сыворотку крови. Исследование проводят в динамике с интервалом 7-10 дней. Важно не столько наличие "диагностического" титра (1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше), сколько четырех- и более кратная динамика титра антител в парных сыворотках, начиная с 7-го дня болезни. Данный метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у 80-92 % больных, в т.ч. у пациентов с легкой и стертой формами брюшного тифа.
• Определение ДНК S. typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале (нативных испражнениях) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Показание к проведению молекулярно-генетического исследования — необходимость раннего подтверждения брюшного тифа. В основе реакции лежит детекция генов, кодирующих Vi-антиген и жгутиковый H-d-антиген S. typhi.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгенография легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией.
• Фиброгастродуоденоскопия, которая выполняется пациентам с болями в животе, рвотой "кофейной гущей".
• Электрокардиография для оценки изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений.
• Фиброколоноскопия.

Лечение

Цели лечения

• Уменьшение интоксикации.
• Профилактика специфических осложнений (инфекционно-токсический шок, кровотечение, перфорация кишечника).
• Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
• Ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта.
• Восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Образ жизни и вспомогательные средства

Важное условие успешного лечения — соблюдение больными постельного режима (при осложнениях — строго постельного режима) и диеты. Постельный режим должен соблюдаться в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня — ходить. Больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации. Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных). Питание должно быть разнообразным и легкоусвояемым. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. Количество жидкости составляет до 1,5-2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). Важен уход за больным (ежедневный туалет полости рта, слизистой губ, профилактика образования пролежней) и контроль за состоянием стула.

Лекарства

• Антибиотикотерапия — единственное эффективное лечение брюшного тифа. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности S. typhi к антимикробным препаратам.
• Комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением. Длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определяется фенотипом S. typhi, видом антимикробного препарата и тяжестью течения болезни.

Лечение рецидивов проводится с учетом результатов определения чувствительности штаммов S. typhi к антимикробным препаратам, выделенных от больных.

Процедуры

Не требуются.

Хирургические операции

Проводятся при развитии специфических осложнений (перфорация кишечника).

Восстановление и улучшение качества жизни

При выписке из стационара врач оформляет и передает в поликлинику выписку из истории болезни, включающую в себя клинический и этиологический диагноз заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного на бактерионосительство, рекомендации по его диспансеризации. Больничный лист продлевается на 10 дней, при необходимости врач может продлить его еще на 5 дней. Учитывая существующую вероятность формирования хронического бактерионосительства, каждому переболевшему брюшным тифом вручается специальная санитарно-информационная памятка. Кроме того, переболевшему и повседневно общающимся с ним лицам дополнительно разъясняется опасность заражения, необходимость строгого соблюдения правил личной гигиены и порядок проведения текущей дезинфекции. В период выздоровления пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом в течение полугода. Категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, жирной и острой пищи в течение полугода.

Возможные осложнения

Осложнения брюшного тифа развиваются у 10-18 % больных. Выделяют две группы осложнений.

Специфические:

• кишечное кровотечение;
• перфорация брюшнотифозных язв кишечника;
• инфекционно-токсический шок.

Неспецифические:

• абсцесс;
• инфекционный психоз;
• инфекционно-токсическая энцефалопатия;
• анемия;
• самопроизвольный аборт;
• гепатит;
• панкреатит;
• менингит;
• миокардит;
• паротит;
• пневмония;
• тромбофлебит;
• холецистит;
• цистит;
• плеврит;
• разрыв селезенки;
• остеомиелит.

К группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки.

Профилактика

Безопасная питьевая вода, улучшенная санитария и адекватное медицинское обслуживание могут помочь предотвратить брюшной тиф. К сожалению, во многих развивающихся странах этого достичь пока еще трудно. По этой причине некоторые эксперты считают, что вакцины — лучший способ борьбы с брюшным тифом. Вакцинация рекомендуется, если вы живете или путешествуете по районам, где высок риск заболеть брюшным тифом. Сейчас доступны две вакцины. Ни одна из них не эффективна на 100 %. Обе требуют повторных иммунизаций, потому что их эффективность со временем снижается.

Поскольку вакцина не обеспечивает полной защиты, необходимо следовать рекомендациям при поездках в районы повышенного риска:

• следите за чистотой рук; частое мытье рук в горячей мыльной воде — лучший способ борьбы с инфекцией;
• носить с собой дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, когда вода недоступна;
• избегать употребления неочищенной воды; загрязненная питьевая вода представляет собой особую проблему в районах, где брюшной тиф носит эндемический характер;
• пить только воду или напитки в закрытых заводским способом перед продажей банках или бутылках;
• пить напитки без льда;
• чистить зубы водой из бутылок и стараться не глотать воду в душе;
• избегать употребления сырых фруктов и овощей, поскольку сырые продукты могли быть промыты в загрязненной воде, или мыть их самостоятельнонадежно чистой водой;
• выбирать горячую, хорошо приготовленную пищу, избегать продуктов, которые хранятся или подаются при комнатной температуре.

Прогноз

При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благориятный.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Кто мог заразиться тифом от меня (придиагностированном заболевании)? Нужно ли провериться лицам, контактировавшим с больным?
• Как часто надо сдавать анализы на инфекцию после выписки из больницы?

Список использованной литературы

1. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //Инфекционные болезни: национальное руководство- 2-е изд., перераб. и доп./ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Серия "Национальные руководства").
2. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002 Nov 28;347(22):1770-82.
3. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ. 2006 Jul 08;333(7558):78-82.
4. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27;64(11):305-8.