Первичная недостаточность яичников

Что такое первичная недостаточность яичников

Первичная недостаточность яичников — симптомокомплекс, включающий отсутствие менструаций (аменорею) у женщин моложе 40 лет на фоне высокого уровня гонадотропинов и низкого уровня половых гормонов.

Заболевание также известно как

Преждевременная недостаточность яичников.
Гипергонадотропный гипогонадизм.
Преждевременная менопауза.
Преждевременное угасание функции яичников.

На английском заболевание известно как Premature ovarian failure.

Причины

Несмотря на большое количество проводимых исследований, причины первичной недостаточности яичников в большинстве случаев (свыше 50 %) остаются неизвестными. К основным установленным на сегодняшний день причинам заболевания относятся генетические факторы (25 %):

хромосомные аномалии (синдром Тернера, проксимальные делеции Del Xp11, Del Xq13 — 100 %, транслокации Xq26-qter, Xq13.3–21.1);
моногенные мутации в Х-хромосоме (премутация FMR — синдром Мартина — Белл);
моногенные мутации в аутосомах (мутации рецепторов фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, FOXL-2).

Другие причины:

аутоиммунные поражения яичников (10 %);
поражение яичников в результате обменных нарушений при наследственных синдромах (галактоземия, врожденный дефект гликозилирования, блефарохимоз-птозэпикантус);
инфекционные поражения яичников.

Основные механизмы развития первичной недостаточности яичников:

уменьшение количества премордиальных фолликулов на разных стадиях развития;
повышенный темп потери фолликулов после рождения и ускоренное истощение фолликулярного резерва;
неспособность фолликулов к созреванию и накопление токсических продуктов обмена.

Кто в группе риска

Женщины, у которых отмечается:

воздействие агрессивных факторов внешней среды (радиация);
длительное медикаментозное воздействие (химиотерапия);
применение лучевой терапии;
повреждения яичников в результате травмы или хирургического вмешательства;
хронические воспалительные процессы.

Как часто встречается

Частота первичной недостаточности яичников в популяции составляет 1 %. При этом распространенность этого заболевания увеличивается с возрастом: до 20 лет частота составляет 1:10 000, к 30 годам — 1:1000, к 35 годам — 1:250, к 40 годам — 1:100.

Симптомы

Нерегулярные, редкие и не обильные менструации (олигоменорея).
Отсутствие менструаций (аменорея).
Невозможность забеременеть.
Сухость слизистой влагалища.
Снижение полового влечения.
Боль во время полового акта.
Недержание мочи.
Снижение памяти, способности сконцентрировать внимание.
Утомляемость, нарушения сна.
Сниженное настроение и депрессия, тревожность, раздражительность, панические нарушения.
Головокружение.
Боли в суставах.
Головные боли.
Кожный зуд, дрожь конечностей.
Прибавка в весе.
Выпадение волос, ломкость ногтей, изменение запаха тела.
Cиндром “сухого глаза”.
Остеопороз.
Повышение артериального давления.
Приливы, ночная потливость.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врач проводит опрос женщины о дате последней менструации, регулярности менструального цикла, наличии межменструальных кровотечений, приливов, оценивает половую и детородную функцию женщины. Собираются подробные сведения о наличии в анамнезе и настоящее время данных о гормональных нарушениях, хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, инфекций, передающихся половым путем, приеме гормональных контрацептивов, перенесенных переломов костей и суставов, операций на органах брюшной полости и малого таза. Врач выясняет сведения о наличии беременностей, их осложнениях и исходе. Уточняется наличие отягощенной наследственности, психологических, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы, метаболического синдрома, нарушений функции щитовидной железы, туберкулеза, сифилиса, вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики). Врач измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, индекс массы тела, проводит объективный и гинекологический осмотр женщины, который включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки.

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови с определение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов и уровня СОЭ проводится для оценки анемии и воспалительного синдрома.
Определение содержания в крови фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, индекса свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона, пролактина, антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина В проводится для оценки гормонального статуса женщины. Пониженное содержание ФСГ, эстрадиола, АМГ и ингибина В подтверждает диагноз первичной недостаточности яичников.
Определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) и антител к тиреопероксидазе (а-ТПО) в крови проводится для диагностики заболеваний щитовидной железы.
Определение содержания антител к стероидпродуцирующим клеткам (21-гидроксилазе) в крови проводится при подозрении на аутоиммунную форму первичной недостаточности яичников.
Кариотипирование и генодиагностика проводятся для определения количественных и структурных аномалий Х-хромосомы (моносомия Х, Del Xp11, Del Xq13, транслокации Xq26-qter и Xq13.3–21.1) и поиск мутаций генов (FMR), ассоциированных с первичной недостаточностью яичников.
Биохимический анализ крови с определением общего белка, альбумина, глобулинов, мочевины, креатинина, прямого и непрямого билирубина, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, амилазы натрия, калия, кальция, магния, фосфора и железа для своевременной диагностики патологических состояний женщины.
Определение содержания в крови витамина Д рекомендуется выполнять при наличии переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза.
Общий анализ мочи с микроскопией осадка выполняется для исключения острых и хронических заболеваний мочевыделительной системы.
Мазок из влагалища на бактериоскопическое исследование проводится для определения характера микрофлоры урогенитального тракта.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется для определения толщины и однородности структуры эндометрия, размеров матки и яичников, их расположения в малом тазу и относительно друг друга, эхогенности (структуры) тканей, а также наличия патологических объемных образований органов малого таза.

Лечение

Цели лечения

Устранение дефицита эстрогенов независимо от наличия симптомов их дефицита;
решение репродуктивных задач;
мониторинг и профилактика остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний;
устранение и профилактика мочеполовых симптомов, сексуальной дисфункции.

Образ жизни и вспомогательные средства

Женщинам с первичной недостаточностью яичников врачи рекомендуют употреблять продукты, богатые белком, витаминами и кальцием: морскую рыбу, постное мясо, сою, имбирь, орехи, бобы, крупы, овощи, фрукты. Также желательно включить в рацион продукты, насыщенные витамином Е: орехи, морепродукты, подсолнечное масло, тыквенные семечки. Необходимо рекомендовать отказ от курения и алкоголя. Показаны регулярные физические упражнения (как минимум 150 минут упражнений средней интенсивности в неделю), которые улучшают метаболический профиль, баланс, мышечную силу, когнитивные способности и качество жизни.

Лекарства

Назначение постоянной заместительной гормональной терапии эстрогенами и прогестероном, которая может проводиться в форме таблеток, инъекций и пластырей, иногда с применением гормональных мазей, свечей и кремов. Для профилактики потери костной массы и снижения риска развития переломов костей и суставов показано применение препаратов кальция, витамина D, бисфосфонатов и селективных модуляторов рецепторов эстрогена. При наличии симптомов сухости и дискомфорта во влагалище используются негормональные вагинальные смазки и увлажняющие кремы наряду с регулярной половой жизнью. Для улучшения общего самочувствия женщинам рекомендуют принимать поливитамины, антидепрессанты и гипотензивные препараты.

Процедуры

Трансвагинальная пункция фолликулов с последующим забором яйцеклеток (донация ооцитов) проводится для реализации репродуктивной функции женщины (экстракорпоральное оплодотворение)~~
Лечебная физкультура.
Электрофорез.
Гидротерапия и лечебные ванны.
Массаж.
Иглорефлексотерапия.
Психотерапия.

Хирургические операции

Хирургическое лечение при первичной недостаточности яичников, как правило, не проводится.

Восстановление и улучшение качества жизни

После достижения адекватной компенсации эндокринных нарушений и решения эмоциональных проблем супружеская пара может перейти к планированию семьи. Женщины, заинтересованные в беременности, должны планировать интимные отношения 2-3 раза в неделю для того, чтобы обеспечить постоянное присутствие жизнеспособных сперматозоидов, рассчитывая на наступление одной из совершенно непредсказуемых овуляций.

Возможные осложнения

Бесплодие.
Атрофический кольпит.
Остеопороз.
Ожирение.
Артериальная гипертензия.

Профилактика

Сведение к минимуму токсических воздействий на яичниковую ткань.
Своевременное лечение хронической генитальной и экстрагенитальной патологии.
Выбор органосохраняющих вмешательств при необходимости оперативного лечения.

Прогноз

В большинстве случаев возможность естественного оплодотворения у женщин, страдающих яичниковой недостаточностью, восстановить невозможно, хотя некоторые из таких женщин беременеют даже без активного лечения. В частности, в 50 % случаев при первичной недостаточности яичников бывает спонтанное восстановление уровней гонадотропинов и функции яичников. В 5-10 % случаев наблюдается спонтанное восстановление фертильности и возможность беременности. Применение заместительной гормонотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни при преждевременном истощении яичников.

Какие вопросы нужно задать врачу

Когда проводится генетическое тестирование при первичной недостаточности яичников?
С какими состояниями/заболеваниями можно дифференцировать первичную недостаточность яичников?
Какие виды гормональной терапии используются для лечения первичной недостаточности яичников?
Как первичная недостаточность яичников влияет на беременность и роды?

Список использованной литературы

Hewlett M, Mahalingaiah S. Update on primary ovarian insufficiency. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015 Dec. 22 (6):483-9.
Bardoni B, Mandel JL, Fisch GS. FMR1 gene and fragile X syndrome. Am J Med Genet. 2000 Summer. 97(2):153-63.
Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multi-ethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003 Jan. 18 (1):199-206.
Yan G, Schoenfeld D, Penney C, Hurxthal K, Taylor AE, Faustman D. Identification of premature ovarian failure patients with underlying autoimmunity. J Womens Health Gend Based Med. 2000 Apr. 9(3):275-87.
Zhai J, Yao G, Dong F, Bu Z, Cheng Y, Sato Y, et al. In Vitro Activation of Follicles and Fresh Tissue Auto-transplantation in Primary Ovarian Insufficiency Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Nov. 101 (11):4405-4412.
Corrigan EC, Raygada MJ, Vanderhoof VH, Nelson LM. A woman with spontaneous premature ovarian failure gives birth to a child with fragile X syndrome. Fertil Steril. 2005 Nov. 84(5):1508.
Nelson LM, Bakalov VK. Mechanisms of follicular dysfunction in 46,XX spontaneous premature ovarian failure. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003 Sep. 32(3):613-37.
Nelson LM, Covington SN, Rebar RW. An update: spontaneous premature ovarian failure is not an early menopause. Fertil Steril. 2005 May. 83(5):1327-32.