Системный мастоцитоз

Что такое системный мастоцитоз

Системный мастоцитоз — это редкое заболевание, для которого характерна чрезмерная выработка и накопление тучных клеток в тканях и органах, где наиболее высок риск встречи с инфекцией (в основном в костном мозге, но также в коже, дыхательных путях, ЖКТ (селезенка, печень), лимфатических узлах и пр.). Тучные клетки (мастоциты) — это важная часть иммунной системы, разновидность белых кровяных клеток. Главная их функция — защитная. При проникновении в ткани потенциально опасных веществ, например бактериальных, паразитарных и вирусных инфекций, тучные клетки вызывают воспалительную реакцию, выделяя в кровь биологически активные вещества, в частности гистамин; это в свою очередь привлекает в место повреждения другие иммунные клетки. Кроме того, тучные клетки лежат в основе развития аллергии (в т.ч. анафилаксии), а также участвуют в заживлении ран, росте костей и образовании новых кровеносных сосудов. В норме они не выходят в кровоток, а находятся в соединительной ткани.

Заболевание также известно как

Системная болезнь тучных клеток.

На английском заболевание называется systemic mast cell disease.

Причины

В настоящее время причины развития заболевания неизвестны. Предполагается связь с генетической мутацией, которая может передаваться по наследству. Деление тучных клеток происходит с участием специального вещества — фактора роста стволовых клеток. Он подает сигнал к делению при помощи вещества-передатчика — фермента тирозинкиназы KIT, который находится в клеточной стенке. Информация об этом ферменте хранится в гене KIT. Если этот ген изменился, тирозинкиназа KIT работает некорректно, что ведет к чрезмерной продукции тучных клеток и их накоплению.

Кто в группе риска

Взрослые болеют значительно чаще, чем дети (в отличие от кожного мастоцитоза). Наиболее частый возраст дебюта заболевания — около 40 лет.

Как часто встречается

Это редкое заболевание. Встречается примерно у 1 из 10 000 человек с одинаковой частотой среди всех рас.

Симптомы

• Частое проявление болезни — типичная сыпь по типу крапивницы. Ее отличительная особенность — реакция на трение. Если потереть пятно, то оно становится ярко-красным, отекает, появляется волдырь, но со временем он самостоятельно проходит. Этот симптом есть практически у всех пациентов, хотя при системной форме мастоцитоза кожа может и не быть вовлечена в патологический процесс.
• Признаки увеличения печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия): слабость, недомогание, боль в боках, асцит (жидкость в брюшной полости). При асците живот увеличен, вздут, кожа на животе натянута.
• Желудочно-кишечные проявления: дискомфорт, боли в животе, изжога, тошнота, рвота, жидкий стул (диарея).
• Признаки поражения костей: боли в костях, остеопороз (снижение минеральной плотности костей), что приводит к частым переломам.
• Признаки анемии: слабость, бледность, одышка, учащенное сердцебиение даже при легкой нагрузке.
• Анафилактический шок — самое опасное проявление мастоцитоза. Сопровождается резким падением артериального давления, тахикардией, выраженной общей слабостью, головокружением, потливостью, иногда потерей сознания. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• Признаки когнитивных нарушений: снижение внимания, концентрации и памяти.
• Тревожность, раздражительность, склонность к депрессии.
• Снижение массы тела.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Во время сбора анамнеза врач уточняет жалобы и симптомы, срок начала первых проявлений заболевания, наличие хронических и перенесенных заболеваний (в частности, болезней ЖКТ, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), наличие мастоцитоза у родственников, когда и какие препараты пациент принимал (особенно без назначения врача).

Во время осмотра можно выявить следующие признаки:

• наличие характерной сыпи по типу крапивницы (встречается не всегда);
• проявления анемии (например, бледность);
• увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

В большинстве случаев диагноз устанавливается без лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Лабораторное обследование

• Биопсия костного мозга с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием. Необходима для обнаружения скопления тучных опухолевых клеток (главный диагностический критерий диагноза).
• Определение мутации гена KIT. Важно для определения тактики лечения.
• Клинический анализ крови (признаки анемии, снижение уровня тромбоцитов, повышение или снижение уровня лейкоцитов).
• Биохимический анализ крови.
• Определение уровня фермента триптазы в крови (не только для диагностики заболвания, но и для контроля эффективности терапии).
• Определение уровня гистамина в крови и моче.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Это дополнительные методы диагностики, необходимость в которых определяет врач в каждом случае индивидуально.

• УЗИ брюшной полости.
• КТ/МРТ брюшной полости.
• Эндоскопические методы.
• КТ, сцинтиграфия костей (лучевой метод исследования скелета).
• Денситометрия (измерение костной плотности ионизирующим излучением).

В редких случаях диагноз могут поставить лишь после удаления селезенки.

Лечение

Цели лечения

Принципы лечения различных видов мастоцитозов схожи и состоят из двух частей:

• симптоматическая терапия;
• цитостатическое (химиотерапевтическое) лечение.

Тактика зависит от степени агрессивности процесса.

Лечение мастоцитоза в первую очередь направлено на уменьшение клинических симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Образ жизни и вспомогательные средства

Как правило, пациенты сами знают, какие факторы вызывают приступы болезни, и избегают их. Важно их устранить, чтобы избежать дополнительного патологического стимулирования выработки тучных клеток. Такими факторами могут быть:

• воздействие высоких и низких температур;
• травмы и даже небольшие повреждения (например, от трения);
• хирургические и другие инвазивные процедуры (например, уколы) ;
• эндоскопические методы исследования;
• укусы насекомых;
• эмоциональное перенапряжение;
• любые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);
• аллергенные пищевые продукты;
• компоненты косметических и моющих средств (в качестве консерванта может быть использован метилпарабен, который способен стимулировать выработку тучных клеток);
• прием лекарственных препаратов без назначения врача.

Специальная диета не требуется, но желательно исключить трудноперевариваемые и острые продукты.

Вакцинопрофилактика используется во избежание развития инфекционных заболеваний.

Часто самочувствие значительно улучшается после легкого загара.

Лекарства

• Симптоматическая терапия (показана пациентам с вялотекущим течением заболевания):
  • антигистаминные препараты (блокируют рецепторы гистамина), обычно назначают H1- и H2-блокаторы;
  • стабилизаторы мембран тучных клеток;
  • глюкокортикостероиды (назначаются некоторым пациентам для снижения зуда, при нарушениях всасывания в кишечнике или асците);
  • для замедления остеопороза показаны препараты кальция, бисфосфонаты, блокаторы RANKL-рецепторов и малые дозы интерферона;
  • при анафилактическом шоке необходимо подкожное введение адреналина (любой пациент с этим диагнозом должен иметь при себе специальную шприц-ручку с адреналином).
• Противоопухолевая терапия (проводится при агрессивном течении мастоцитоза совместно с симптоматическим лечением):
  • цитостатическая терапия (химиотерапия);
  • интерферон-альфа — иммунопрепарат, который лишен многих побочных действий цитостатиков, но результат лечения им достигается медленно.

Процедуры

Применяют фотохимиотерапию (ПУВА-терапия), в основе которой — использование фотоактивного вещества (псоралена) вместе с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением. В результате значительно снижается зуд и количество высыпаний, но после завершения терапии симптомы могут возобновиться.

Хирургические операции

Проводится трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Эффективность метода очень высока, и по сути это единственный способ, способный излечить мастоцитоз. Но в связи с большим количеством рисков и осложнений он используется, когда уже были испробованы все возможные пути .

Восстановление и улучшение качества жизни

Специфическая медицинская реабилитация обычно не требуется, но важно полностью исключить все, что способно стимулировать выработку тучных клеток.

Возможные осложнения

К тяжелым осложнениям мастоцитоза относятся нарушения работы вовлеченных органов и тканей:

• анафилактический шок;
• разрыв селезенки;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• переломы;
• замещение ткани костного мозга опухолевой тканью (это приводит к снижению количества клеток крови).

Профилактика

Предупредить первичное развитие болезни невозможно, но при уже поставленном диагнозе можно снизить риск осложнений — избегать факторов, способных провоцировать дегрануляцию — высвобождение тучных клеток:

• пациентам с IgЕ-опосредованной аллергией по показаниям проводят аллерген-специфическую иммунотерапию для снижения риска развития аллергических реакций;
• с осторожностью употреблять продукты, которые могут вызвать высвобождение тучных клеток (морепродукты, сыр, алкоголь, острые продукты);
• с осторожностью принимать некоторые лекарства (НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), особенно аспирин; антибиотики, амфотерицин В, декстран и скополамин (бывают в составе глазных капель для увлажнения и от глаукомы), хинин (антиаритмический препарат), наркотические анальгетики, витамин В1 (тиамин);
• потенциально опасно использование некоторых снотворных препаратов и препаратов для наркоза (атракуриум, мивакуриум, пропофол, тиопентал, бензокаин, тетракаин);
• потенциально опасно внутривенное использование рентгеноконтрастных йодсодержащих препаратов и препаратов галлия;
• с осторожностью следует использовать бета-адренергические блокаторы (пропранолол, метапролол и др.);
• необходимо следить за составом косметических и моющих средств — потенциально опасен метилпарабен в качестве консерванта.

Прогноз

Для большинства пациентов с неагрессивным течением заболевания прогноз благоприятный. Длительность жизни больных такая же, как у людей без мастоцитоза.

В случае агрессивного течения прогноз значительно хуже. Средняя выживаемость составляет около двух лет.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Можно ли выявить предрасположенность к возникновению заболевания?
• Может ли со временем измениться степень агрессивности заболевания?

Список использованной литературы

• Потапенко В.Г. Мастоцитоз у детей и взрослых. Рекомендации для пациентов и их близких. СПб., 2017.
• Потапенко В.Г., Скорюкова К.А. Мастоцитоз у детей и взрослых. Результаты анализа российской группы пациентов. Клиническая патофизиология // Клиническая патофизиология. 2017. № 3.
• Прошутинская Д.В., Маковецкая О.С. Клинические особенности мастоцитоза у пациентов детского возраста.
• Akin C., Valent P., Diagnostic criteria and classification of mastocytosis in 2014. Immunol Allergy Clin North Am 2014.