Множественная миелома

Что такое множественная миелома

Множественная миелома — В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения, термин “множественная миелома” заменен на “плазмоклеточная миелома”. Заболевание характеризуется пролиферацией (разрастанием) неопластических плазматических клеток, ассоциированной с секрецией моноклонального иммуноглобулина.

Заболевание также известно как

Миеломная болезнь.
Плазмоклеточная миелома.

На английском заболевание называется Multiple myeloma.

Причины

Точная этиология множественной миеломы неизвестна. Однако есть данные, свидетельствующие о том, что генетические аномалии онкогенов, таких как CMYC, NRAS и KRAS, могут играть роль в развитии пролиферации плазматических клеток. Множественная миелома также связана с другими факторами, такими как употребление алкоголя, ожирение, экология и радиационное воздействие.

Кто в группе риска

Факторы, которые могут увеличить риск множественной миеломы:

возраст — риск множественной миеломы увеличивается с возрастом, и большинству людей этот диагноз ставится после 60 лет;
мужской пол — у мужчин больше шансов заболеть этим заболеванием, чем у женщин;
темнокожая раса более склонна к развитию множественной миеломы, чем другие;
случаи множественной миеломы у родственников;
множественная миелома почти всегда начинается с моноклональной гаммапатии неясного генеза (МГНГ), поэтому ее наличие увеличивает риск развития множественной миеломы.

Как часто встречается

Заболеваемость множественной миеломой составляет приблизительно 1 % среди всех злокачественных опухолей и до 10-15 % всех опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. Заболевают преимущественно люди старшей возрастной группы. Средний возраст вновь заболевших ≈ 70 лет, распространенность заболевания среди населения моложе 40 лет не превышает 2 %. В России в 2017 г. заболеваемость ею составила 2,78 на 100 тыс. населения, впервые было диагностировано 4 075 случаев, умерли 2587 пациентов.

Симптомы

Клинические проявления множественной миеломы чрезвычайно разнообразны:

боли в костях;
переломы костей скелета;
компрессия спинного мозга;
гиперкальциемия;
почечная недостаточность;
амилоидоз;
инфильтрация миеломными клетками костного мозга (анемия, геморрагический синдром);
снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (частые инфекции, пневмонии);
криоглобулинемия (синдром Рейно, акроцианоз);
синдром гипервязкости (одышка, транзиторные ишемические атаки, тромбоз глубоких вен, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, носовые кровотечения).

Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до ≥ 2-3 лет. Признаки и симптомы множественной миеломы могут быть разными, и на ранней стадии заболевания их может не быть.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При подозрении на множественную миелому выполняется визуальный осмотр, пальпация и аускультация, определяется общее состояние по шкале ECOG, а также проводится осмотр миндалин и полости рта для уточнения распространенности и тяжести течения заболевания.

Лабораторное обследование

Всем пациентам с подозрением на множественную миелому или при ее выявлении при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) при развитии нежелательных явлений лечения выполнить следующие лабораторные исследования:

развернутый клинический анализ крови с определением уровней гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов;
общий (клинический) анализ мочи;
определение количества белка в суточной моче;
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, ЛДГ, мочевина, креатинин, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, кальций, калий);
коагулограмма (исследование системы гемостаза) (протромбин, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген);
клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации расчетным методом по формулам СКD-EPI или MDRD для оценки функции почек и определения необходимости модификации терапии или доз препаратов при наличии почечной недостаточности и/или для определения показаний к назначению гемодиализа;
соотношение белковых фракций в крови (кроме пациентов с несекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей) и моче методом электрофореза с количественным определением моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2- микроглобулина;
моноклональность иммуноглобулинов в крови и суточной моче методом иммунофиксации с количественным определением уровня М-градиента; для множественной миеломы характерно увеличение содержания общего белка в сыворотке крови; при электрофорезе белков сыворотки крови М-градиент определяется у 80 % пациентов со множественной миеломой в виде характерного пика, при иммунофиксации — у 93 %; физические особенности парапротеинов лежат в основе синдрома гипервязкости, вероятность которого возрастает с увеличением содержания парапротеинов в плазме крови; нередко у пациентов с множественной миеломой выявляется экскреция патологического белка с мочой, эти случаи относят к миеломе Бенс-Джонса;
цитогенетическое исследование (кариотипирование и FISH) для выявления наиболее прогностически важных цитогенетических аномалий: t(4;14), t(14;16), t(6;14), del 17p13, t(11;14), del13, плоидности и изменений хромосомы 1.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Компьютерная томография. Всем пациентам при установке диагноза “множественная миелома”, перед началом терапии, при оценке эффекта терапии, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ всех отделов позвоночника, грудной клетки, таза (предпочтение отдается низкодозной КТ всего скелета) для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитом с определением их размеров.
Рентгенографию костей рекомендуется выполнить при невозможности выполнить КТ — для уточнения наличия и распространенности поражения костей.
ПЭТ выполняют в качестве альтернативы КТ для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитом с определением их размеров.
МРТ всех отделов позвоночника и таза рекомендуется выполнить всем пациентам с подозрением на тлеющую миелому или на солитарную плазмоцитому, а также при подозрении на компрессию спинного мозга (для визуализации оболочек спинного мозга).

Всем пациентам с верифицированной множественной миеломой перед началом терапии рекомендуется для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, определения необходимости профилактики или лечения соответствующей коморбидности выполнить следующие исследования:

электрокардиография;
эхокардиография;
ультразвуковая доплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей;
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение

Цели лечения

Достижение ремиссии в развитии заболевания.
Предупреждение развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Альтернативных лекарств для лечения множественной миеломы не найдено. Но альтернативная медицина может помочь справиться со стрессом и побочными эффектами лечения миеломы. Необходимо проконсультироваться с врачом о возможных вариантах, например:

арт-терапия;
музыкальная терапия;
упражнения на расслабление.

Лекарства

Тактика ведения пациентов моложе 65 лет и пожилых пациентов отличается.

Для лечения “первичных” пациентов моложе 65 лет с множественной миеломой без серьезной сопутствующей патологии в программу лечения включают высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с трансплантацией аутоТГСК (трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток). Пациентам старше 65 лет или молодым лицам с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без этапа ВДХТ с аутоТГСК. При выборе схемы индукционной терапии необходимо также учитывать сопутствующие заболевания пациента и осложнения множественной миеломы. При наличии клинически значимой кардиальной патологии целесообразно исключить из терапии антрациклины. Для лечения пациентов с почечной недостаточностью терапией выбора являются бортезомибсодержащие режимы с высокими дозами дексаметазона. При наличии жизнеугрожающих состояний (клинически значимое кровотечение, некомпенсированный сахарный диабет тяжелого течения) противоопухолевая терапия проводится сразу после купирования указанных осложнений.

Процедуры

Не требуются.

Хирургические операции

Не требуются.

Восстановление и улучшение качества жизни

Специальных методов реабилитации при множественной миеломе не существует. Реабилитация пациентов с множественной миеломой должна носить комплексный характер, охватывая медицинские и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом-реабилитологом при участии гематолога и зависит от течения и проявлений заболевания (нарушение мобильности в связи с патологическими переломами, анемический синдром, болевой синдром, нарушения питания и др.) и проведенных вмешательств (трансплантация костного мозга, гемодиализ). Кроме того, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и требует кроме медицинской помощи обязательного участия социальных работников и психологов.

Возможные осложнения

Частые инфекции. Клетки миеломы подавляют способность вашего организма бороться с инфекциями.
Проблемы с костями. Множественная миелома также может поражать кости, вызывая боли в костях, их истончение и переломы.
Снижение функции почек.
Низкое количество эритроцитов (анемия). Поскольку миеломные клетки вытесняют нормальные клетки крови, множественная миелома также может вызывать анемию и другие проблемы с кровью.

Профилактика

Методов профилактики множественной миеломы в настоящее время не существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания. Течение заболевания и эффективность терапии должны контролироваться регулярно гематологом или онкологом. В процессе проводимой терапии иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи следует выполнять каждые 2-3 месяца. У пациентов с олиго- или несекретирующей множественной миеломой следует проводить исследование свободных легких цепей. После окончания лечения иммунохимические исследования крови и мочи выполняют каждые 3 месяца.

Прогноз

У пожилых пациентов часто возникают серьезные сопутствующие заболевания, угрожающие жизни. В 2003 году при терапии высокими дозами с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток средняя выживаемость оценивалась примерно в 4,5 года по сравнению с примерно 3,5 годами при стандартной терапии. В целом 5-летняя выживаемость составляет около 35 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какая у меня стадия миеломы?
Есть ли у моей миеломы признаки высокого риска?
Каковы цели лечения в моем случае?
Каковы возможные побочные эффекты лечения?

Список использованной литературы

Национальное гематологическое общество. Клинические рекомендации. Множественная миелома. 2020 год.
Röllig C, Knop S, Bornhäuser M. Multiple myeloma. Lancet. 2015 May 30;385(9983):2197-208.
Mateos MV, San Miguel JF. Management of multiple myeloma in the newly diagnosed patient. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 08;2017(1):498-507.
Smith D, Yong K. Advances in understanding prognosis in myeloma. Br J Haematol. 2016 Nov;175(3):367-380.