Пилорический стеноз

Что такое пилорический стеноз

Пилорический стеноз — заболевание, в основе которого лежит сужение привратника желудка, ведущего из желудка к двенадцатиперстной кишке. Привратник желудка — короткая часть желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку. Это особый сфинктер (мышца вокруг отверстия), отделяющий пилорическую часть желудка от ампулы двенадцатиперстной кишки и выполняющий функцию “контролера” — он удерживает пищу необходимое время в желудке, после чего по мере готовности двенадцатиперстной кишки к приему новых порций переваренной пищи эвакуирует ее в кишечник. Изменения в структуре привратника приводят к нарушению функции эвакуации пищи из желудка, что негативно сказывается на организме и ведет к истощению.

Заболевание также известно как

• Пилоростеноз,
• Стеноз привратника,
• Гипертрофический пилорический стеноз.

На английском заболевание называется:

• pyloric stenosis;
• hypertrophic pyloric stenosis.

Причины

Пилорический стеноз может быть как врождённым, так и приобретенным. Врожденный пилорический стеноз связан с аномальным утолщением мышц привратника в желудке, приводящим к перекрытию выходного отверстия желудка. Младенцы чувствуют себя хорошо при рождении, затем, в возрасте от 3 до 6 недель, у них начинается “метательная” рвота, потенциально приводящая к обезвоживанию и потере веса. Предположительно, это генетически обусловленные нарушения в процессе развития плода. Приобретенный пилорический стеноз (уже во взрослом возрасте) может развиваться постепенно, как следствие заболеваний, которые приводят к рубцеванию тканей этой области и утолщению привратника с последующим перекрытием просвета в двенадцатиперстную кишку. Причиной возникновения такого типа заболевания чаще всего бывают злокачественные опухоли нижних отделов желудка, которые перекрывают просвет желудка и поражают ткани привратника, химические ожоги, которые могут привести к рубцеванию привратника и нарушению его функции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — в таком случае стеноз формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев заболевание может возникать после операции по ушиванию прободной язвы нижних отделов желудка.

Кто в группе риска

• Младенцы, чаще мальчики, у близких родственников которых были случаи пилорического стеноза.
• Новорождённые, чьи матери курили при беременности.
• Младенцы в первые несколько недель жизни, подвергшиеся воздействию некоторых антибиотиков из группы макролидов, например эритромицина.
• Взрослые, которые страдают язвой желудка, гастритом, а также у которых в семье были случаи пилорического стеноза или язвы нижних отделов желудка.
• Взрослые, у которых были опухоли нижних отделов желудка или в семье которых были подобные случаи.

Как часто встречается

От пилорического стеноза страдает от 2 до 5 детей на 1 000 младенцев. Мальчики болеют примерно в четыре раза чаще, чем девочки. У взрослых заболевание встречается очень редко, но распределение по полу сохраняется — мужчины болеют чаще женщин.

Симптомы

Пилорический стеноз может проявляться по-разному, в зависимости от стадии процесса:

• стадия компенсации — на этом этапе появляется чувство переполнения после принятия обычной порции пищи, иногда может быть рвота, которая приносит облегчение, но только до следующего приема пищи;
• стадия субкомпенсации — возникает постоянное чувство переполнения после принятия даже небольших порций пищи, боль после еды, частая рвота почти после каждого приема пищи, которая приносит облегчение на недолгое время, происходит постоянное похудение;
• стадия декомпенсации — пациент ест очень мало, любые рвотные позывы почти не приносят облегчения, рвотные массы застойного типа, идет сильное истощение, рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом тухлых яиц.

У детей симптомы пилорического стеноза обычно развиваются между 3-й и 6-й неделей жизни. Рвота без желчи возникает сразу после еды. Пока не наступит обезвоживание, дети с большим аппетитом едят и отклонений не видно. Могут быть видны перистальтические волны желудка, пересекающие его область слева направо. Твердое, около 2-3 см в длину, подвижное и оливкоподобное пилорическое образование (сокращенный сфинктер) иногда прощупывается глубоко в правой части области желудка. По мере прогрессирования болезни дети не набирают вес, страдают от недоедания и обезвоживания, быстро худеют.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Для взрослых необходим прием у гастроэнтеролога. В случае подозрения заболевания у детей необходим осмотр педиатра. Доктор проведет опрос для выявления жалоб, возможных провоцирующих факторов. Также он осмотрит брюшную полость для проверки увеличения привратника, болезненности, напряженности мышц передней брюшной стенки. чтобы исключить сопутствующие заболевания. Чтобы исключить сопутствующие заболевания, измеряют артериальное давление и пульс.

Лабораторное обследование

• Общий клинический анализ крови при пилоростенозе часто показывает, что снижен гемоглобин (анемия); также могут определяться признаки воспаления слизистой оболочки желудка и язвы: лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Тест на гематокрит — процентное содержание форменных элементов крови (эритроцитов) в ее общем объеме. Гематокрит снижается при компенсированной стадии заболевания, когда рвота пока возникает редко. Дальнейшее повышение гематокрита указывает на опасное прогрессирование болезни, указывая, что от многократной рвоты и обезвоживания кровь сгустилась.
• Биохимический анализ крови важен при субкомпенсированной и декомпенсированной стадии пилоростеноза. У больных отмечается гипопротеинемия (снижение уровня белков), повышение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), билирубина (при нарушении функции печени, как правило, при декомпенсированной стадии заболевания).
• Анализ на электролиты — хлор, натрия, калий — важен для их контроля, так как при обезвоживании снижается их уровень.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

У детей основной метод диагностики — УЗИ брюшной полости для подтверждения диагноза. У взрослых этот метод также используется для исключения прочих патологических процессов в брюшной полости. При этом для постановки диагноза у взрослых более информативными методами будут: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — позволяет определить степень тяжести процесса, выявить дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, взять биопсию при необходимости; рентген желудка — метод выбора при невозможности провести ФГДС, помогает выявить степень тяжести нарушения эвакуации содержимого из желудка, возможную причину стеноза.

Лечение

Цели лечения

• Восстановление процесса перемещения содержимого желудка в кишечник.
• ВОсстановление жидкостного, белкового и электролитного баланса организма.

Образ жизни и вспомогательные средства

Всем больным пилорическим стенозом следует употреблять меньше соли, кофеина, жирной пищи, сахара, не курить, поддерживать физическую активность. Пациентам с избыточным весом следует его нормализовать. Важно не допускать моральных перенапряжений, затяжной нервозности, тревожности.

Лекарства

Основной метод лечения пилорического стеноза — хирургический. Наряду с этим на первом этапе нужно восстановить водный и электролитный баланс, обеспечить необходимый уровень питательных веществ. Для этого применяют методы регидратации и коррекции электролитного и белкового дисбаланса, парентеральное питание.

Хирургические операции

При легкой и средней степени стеноза выполняется пластическая операция пилоромиотомия — продольное рассечение мышц привратника; при этом слизистую оболочку оставляют нетронутой и только отделяют надрезанные мышечные волокна. У детей этот тип операции основной.

При тяжелом течении заболевания выполняется резекция желудка — удаляется его часть (1/3 или 2/3) вместе с частью двенадцатиперстной кишки. Оставшаяся часть хирургическим путем соединяется с тощей или двенадцатиперстной кишкой.

При злокачественной опухоли нижних отделов желудка может выполняться расширенная операция по иссечению опухоли и ближайших регионарных лимфатических узлов. Далее рассматривается вопрос поддерживающей терапии. Решение принимается совместно с онкологом.

Восстановление и улучшение качества жизни

При вовремя начатом лечении, за исключением случаев серьезных осложнений, состояние пациента восстанавливается до позволяющего жить полноценно. Для снижения риска осложнений рекомендуется регулярный осмотр у гастроэнтеролога, регулярное проведение ФГДС. Полезными на этапе позднего восстановления будут аэробная физическая нагрузка (быстрая ходьба) не менее 30 минут в день.

Возможные осложнения

• Обезвоживание.
• Гиповолемический шок.
• Некротизация сдавленного участка привратника (очень редко).
• Истощение и потеря аппетита.
• Нарушения сна.
• Астенический синдром (чрезмерная утомляемость, слабость).

Профилактика

Единственный способ профилактики пилоростеноза у взрослых — раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Нельзя игнорировать и оставлять без выяснения причин постоянные тошноту, рвоту, вздутия, ненормальную отрыжку, боли в ЖКТ.

Полноценное, сбалансированное питание снижает риск заболеваний ЖКТ в целом. При имеющемся заболевании важно продолжать прием лекарств на этапе восстановления после хирургического лечения согласно рекомендациям лечащего врача и не отменять его самостоятельно.

Прогноз

Прогноз при пилорическом стенозе при условии вовремя назначенного лечения - благоприятный. Если заболевание было запущено и лечение началось на поздней стадии, этап восстановления будет дольше.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какие нарушения работы ЖКТ, кроме тошноты, должны насторожить в будущем, после лечения?

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Под редакцией Ивашкина В.Т. М., 2016.
2. Hypertrophic Pyloric Stenosis. William J. Cochran , MD, Geisinger Clinic.
3. Pyloric Stenosis. Karen Garfield; Shane R. Sergent, etc.
4. Pediatric Pyloric Stenosis. Sathyaseelan Subramaniam, MD, etc.