Хронический панкреатит

Что такое хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимым повреждениям и стойкому нарушению ее работы.

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется Chronic pancreatitis.

Причины

Токсические факторы и нарушения обмена веществ: злоупотребление алкоголем, курение, повышение уровня кальция в крови, в том числе при заболеваниях паращитовидных желез, хроническая почечная недостаточность.
Наследственные нарушения — к развитию заболевания могут приводить мутации в определенных генах.
Аутоиммунное поражение поджелудочной железы — как изолированное, так и связанное с другими аутоиммунными заболеваниями.
Закупорка протоков поджелудочной железы — выводной проток в двенадцатиперстную кишку может сужаться под действием опухоли, кисты, рубцов от эндоскопических вмешательств.
Острый панкреатит — иногда острая форма заболевания переходит в хроническую.
После воздействия ионизирующего излучения.
В некоторых случаях причина развития панкреатита остается неустановленной, такие случаи заболевания называют идиопатическим панкреатитом. К этой группе относится тропический панкреатит, встречающийся у детей и молодых людей в странах Азии, Африки и Латинской Америки.

Все эти причины приводят к изменениям ткани поджелудочной железы, повышению давления в ее выводных протоках и активации пищеварительных ферментов внутри железы. Развивается воспаление и замещение железистой ткани рубцами. В результате вырабатывается все меньше пищеварительных ферментов и гормонов, в частности инсулина. Это проводит к сахарному диабету.

Кто в группе риска

Злоупотребляющие алкоголем;
курильщики;
перенесшие острый панкреатит;
люди, которым проводились эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках (эндоскопическая ретроградная холагиопанкреатография (ЭРХПГ), манипуляции на сфинктере Одди (клапан на выходе общего протока поджелудочной и печени в 12-перстную кишку), установка различных стентов (кольца, удерживающие просвет сосудов или протоков);
страдающие заболеваниями двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, а также образующиеся после нее рубцы);
страдающие заболеваниями желчевыводящих путей (камни желчного пузыря и протоков, дискинезия желчевыводящих путей);
люди с неоднократными случаями панкреатита у близких родственников;
люди с заболеваниями паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) и другими состояниями, сопровождающимися повышением уровня кальция в крови;
люди с хроническими заболеваниями почек;
страдающие аутоиммунными заболеваниями, в частности синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Как часто встречается

Распространенность хронического панкреатита в России составляет от 30 до 50 заболевших на сто тысяч человек населения. В мире этот показатель составляет около 20. При этом в целом в мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом — за последние 30 лет более чем в два раза. Чаще всего заболевание развивается в зрелом возрасте (35-50 лет).

Симптомы

Боль в животе относится к наиболее частым симптомам хронического панкреатита. Она интенсивна, сохраняется длительное время, обычно локализуется в верхней части живота и может отдавать в спину, усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. У 10-20 % заболевших панкреатит может протекать без боли.

Недостаток ферментов поджелудочной железы приводит к избыточному образованию кишечных газов, повышенному содержанию жира в кале — стеаторее. Стеаторея проявляется обильным неоформленным стулом с маслянистым оттенком и неприятным запахом, который трудно смывается.

Кроме того, длительно существующие проблемы пищеварения приводят к дефициту питательных веществ в организме и похудению.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врачу важно будет узнать о характере и длительности симптомов, о присутствии факторов риска панкреатита в жизни пациента. Помимо традиционного осмотра и ощупывания живота, врач обратит внимание на признаки недостатка питательных веществ: похудение, признаки анемии, трофические изменения на коже.

Лабораторное обследование

Биохимический анализ крови может выявить повышенный уровни ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза), попадающих в кровь при ее разрушении. Хотя при хроническом панкреатите это бывает значительно реже, чем при остром.
Дополнительно для оценки обеспеченности тканей питательными веществами определяют уровни общего белка и альбумина в крови.
Диагностика сахарного диабета, который может развиваться при обширном поражении поджелудочной железы, потребует определения уровня гликированного гемоглобина.
Анализ на уровень жирорастворимых витаминов (A, D, E и К) и витаминов группы В назначают при длительном (более 5 лет) течении болезни, поскольку их всасывание в кровь при этом нарушается.
Исследование кала (копрограмма) позволяет оценить степень нарушения пищеварения.
Еще один метод подтверждения дефицита ферментов поджелудочной железы — снижение уровня эластазы-1 в кале.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет оценить некоторые изменения поджелудочной железы, состояние окружающих органов, закупорку камнем панкреатического протока. Однако часто регистрируемые при УЗИ признаки диффузных изменений поджелудочной железы не являются основанием для диагностики панкреатита.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование информативнее обычного УЗИ, особенно на ранних стадиях заболевания. Но сложность этой процедуры сильно ограничивает возможность ее использования.
Компьютерная томография и особенно КТ с внутривенным контрастированием дают более точную информацию о структуре поджелудочной железы и степени ее атрофии.
Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) также весьма эффективны. Но при этих исследованиях необходима стимуляция секреции панкреатического сока введением специального вещества — секретина. Этот препарат не доступен в России, что ограничивает использование этого метода. МРТ без стимуляции секреции не имеет преимуществ в сравнении с компьютерной томографией.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить изменения протоков поджелудочной железы. Это один самых ценных диагностических методов, но из-за высокой частоты осложнений его применяют только в тех случаях, когда другие исследования не дали результата.

Лечение

Цели лечения

Устранение симптомов и предотвращение развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Изменение образа жизни — полный отказ от употребления алкоголя и курения.
Питание. При обострении хронического панкреатита лучше отказаться от острой, соленой, жирной пищи. В остальное время рекомендуется дробный прием пищи — небольшими порциями до 5-6 раз в сутки. Желательно высокое содержание в пище белков и углеводов, если это не усиливает симптомы. Недостаточная продукция пищеварительных ферментов не должна быть причиной ограничения рациона питания. В идеале он не должен отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека. А ферментативная недостаточность должна устраняться ферментными препаратами.

Лекарства

Для купирования болей в животе используют анальгетики, например парацетамол или другие нестероидные противовоспалительные средства. При их недостаточном эффекте можно применять трамадол. Однако перед назначением такой терапии нужно исключить причины боли, которые требуют хирургического лечения (например, закупорку протоков камнем).
В некоторых случаях для усиления действия обезболивающих можно применять препарат прегабалин, который помимо этого уменьшает проявления сопутствующей депрессии.
Если при приеме обезболивающих боль не проходит в течение трех месяцев, необходимо рассмотреть возможность эндоскопического или хирургического вмешательства.
Когда своих ферментов не хватает, используют ферментные препараты (панкреатин). Эффективнее всего препараты в виде микротаблеток или мини-микросфер, так как они не разрушаются в кислой среде желудка и поступают с пищей в кишечник.
Для уменьшения влияния соляной кислоты желудка можно применять антисекреторные препараты, в частности рабепразол.
При развитии сахарного диабета рекомендована диета с ограничением потребления углеводов, а при ее недостаточной эффективности необходимо подключать препараты инсулина.

Процедуры

При неполном устранении симптомов на фоне лекарственной терапии возможно применение физиотерапевтического лечения: электрофорез, воздействие ультразвука, магнитотерапия.
Эндоскопические вмешательства (сфинктеротомия, стентирование, литотрипсия и удаление камней) применяются при не купируемых лекарствами болях, сужениях и камнях в протоках железы. Кисты поджелудочной железы также дренируются эндоскопически.

Хирургические операции

Их проводят при не купируемых болях, отсутствии эффекта от лекарственного и эндоскопического лечения и при подозрении на рак поджелудочной железы. Операция чаще всего включает в себя установление дополнительного сообщения протока поджелудочной железы с желудком или кишечником. Более обширные и травматичные операции (удаление частей поджелудочной железы и прилегающих органов) назначают только по очень веским причинам.

Восстановление и улучшение качества жизни

Сроки реабилитации могут составлять от двух недель до нескольких месяцев. Для работающих пациентов может потребоваться перевод на более легкие условия труда. Такой вариант необходимо рассмотреть при тяжелой физической работе, деятельности, связанной с сотрясением и длительным вынужденным положением тела.

Возможные осложнения

Псевдокисты поджелудочной железы образуются на месте отмершей ткани органа, могут сдавливать окружающие органы и вызывать боли в животе.
Желтуха появляется вследствие отека поджелудочной железы и сдавливания ею желчного протока. Длительное нарушение оттока желчи может приводить к развитию патологии печени.
Некроз ткани поджелудочной железы с развитием инфекционных осложнений (инфильтраты, абсцессы, сепсис)
Возникновение протоковой аденокарциномы (разновидность злокачественной опухоли) поджелудочной железы. Риск ее развития увеличивается с длительностью существования хронического панкреатита и с возрастом пациента.

Профилактика

Ограничение алкоголя и курения, а при перенесенном остром панкреатите — полный отказ от них;
своевременное удаление желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью, обострениями калькулезного холецистита, эпизодами закупорки камнями желчного протока;
дробное питание (до 4-5 раз в день), без переедания;
употребление разнообразной пищи с низким содержанием холестерина;
достаточное количество в рационе пищевых волокон, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых;
адекватная физическая активность для поддержания стабильного нормального веса.

Прогноз

Прогноз определяется вероятностью осложнений, требующих хирургических вмешательств, у каждого из которых есть свой риск. Ухудшает прогноз развитие панкреатита вследствие употребления алкоголя, а также пожилой возраст.

Прогноз в отношении качества жизни зависит от того, насколько успешно купированы симптомы — боль и недостаточная продукция пищеварительных ферментов поджелудочной железы.

Какие вопросы нужно задать врачу

Достаточно ли стандартных методов обследования для выявления причины заболевания?
Какова для меня вероятность хирургического лечения?
Возможно ли лечение с помощью эндоскопических методик?
Как изменить образ жизни, чтобы уменьшить вероятность обострения панкреатита в дальнейшем?
Есть ли риск развития рака поджелудочной железы?
Нужно ли мне проверяться на развитие сахарного диабета?
Как часто и какое обследование надо проходить после окончания основного этапа лечения?

Ссылки на источники

Löhr, J Matthias et al. “United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU).” United European gastroenterology journal vol. 5,2 (2017): 153-199.
Conwell DL, Lee LS, Yadav D, Longnecker DS, Miller FH, Mortele KJ, Levy MJ, Kwon R, Lieb JG, Stevens T, Toskes PP, Gardner TB, Gelrud A, Wu BU, Forsmark CE, Vege SS. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014 Nov;43(8):1143-1162.
Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 522-551.
В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. В. Охлобыстин, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Т. Л. Лапина, М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков, И. Б. Хлынов, С. А. Алексеенко, О. П. Алексеева, М. В. Чикунова. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, №4, 2014. С. 70-93.