Туберкулез

Что такое туберкулез

Туберкулез — это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза.

Заболевание также известно как

Туберкулез легких;
внелегочный туберкулез.

На английском заболевание называется Tuberculosis.

Причины

Заболевание вызывают микобактерии туберкулезного комплекса — M. tuberculosis (палочка Коха), M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedii, M. caprae, M. bovis, M. bovis BCG, — которые обладают высокой устойчивостью во внешней среде, постоянной изменчивостью, медленно размножаются в организме и способны вызывать специфическое воспаление.

Естественный “резервуар” туберкулезной инфекции — человек, животные и птицы. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, реже контактный, через пищу и от матери к ребенку.

В 90–95 % случаев туберкулезные изменения локализуются в органах дыхания, но также могут поражать лимфоузлы, кожу, глаза, костно-суставную, мочеполовую, нервную системы и желудочно-кишечный тракт.

Кто в группе риска

Лица, контактировавшие с больными туберкулезом;
лица, проживающие в эндемических регионах по отношению к туберкулезной инфекции;
лица с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями;
пациенты, принимающие препараты, подавляющие иммунитет (гормоны, биологические препараты);
лица с хроническими заболеваниями легких;
пациенты, находящиеся на гемодиализе;
пациенты с сахарным диабетом;
употребляющие внутривенные наркотики;
лица с недостаточным питанием;
страдающие алкоголизмом;
курящие лица.

Как часто встречается

Туберкулез в настоящее время является угрозой для человечества, одной из 10 ведущих причин смерти в мире и главной причиной смертности у ВИЧ-позитивных людей.

В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с наклонностью к ее улучшению. В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2 % в год. В 2017 году наибольшее число новых случаев туберкулеза зафиксировано в Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Африканского региона.

Симптомы

Инкубационный период туберкулеза составляет от 7 до 12 недель, но бывают случаи, когда он может длиться несколько лет.

К основным симптомам туберкулеза легких относят кашель — изначально сухой, позже более продуктивный продолжительностью от 2-3 недель, температура тела повышается в пределах 37,1-38,0 °C. До 20 % пациентов не имеют повышения температуры.

У больных может быть снижение массы тела, недомогание, ночная потливость. Иногда отмечаются боли в груди, кровохарканье и одышка.

Пациент может оставаться бессимптомным, а диагноз может быть поставлен по случайным находкам или скринингу.

При внелегочном туберкулезе в зависимости от локализации процесса наблюдаются:

боли в костях скелета при ходьбе, отек пораженного сустава (туберкулез костей и суставов);
боли и частые позывы при мочеиспускании, появление крови в моче (туберкулез мочеполовой системы);
боль и вздутие живота (туберкулез кишечника);
головная боль, слабость, онемение, нарушение сознания (туберкулезный менингит);
безболезненное и постепенное увеличение в размерах шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов (туберкулез периферических лимфоузлов).

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере начала болезни, интоксикации, о симптомах со стороны дыхательной системы, наличии контакта с больным туберкулезом, сопутствующих заболеваниях, длительности лечения какими-либо препаратами, подавляющих иммунитет, а также вакцинации против туберкулеза.

При обследовании врач проводит общий осмотр пациента, измеряет температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыхания, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию (прощупывание) лимфоузлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца, а также оценивает выраженность интоксикации, кашля и одышки.

Лабораторное обследование

Микроскопическое исследование мазка мокроты для обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУБ) проводится в целях выявления возбудителя туберкулеза легких.
Культуральные исследования являются «золотым стандартом» выявления микобактерий туберкулеза, а также используются при определении лекарственной чувствительности возбудителя.
Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) направлена на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале.
Туберкулинодиагностика заключается в выявлении иммунных реакций, развивающихся в коже при введении туберкулина (реакция Манту), или белков, вызывающих ответ в организме только на микобактерии туберкулеза (диаскинтест). Туберкулинодиагностика сохранила свое значение только среди пациентов детей и подростков.
Анализ крови Т-спот (T-SPOT) и квантифероновый тест способны диагностировать как скрытое заражение туберкулёзом, включая внелегочные формы, так и активную фазу заболевания. Взятая для анализа кровь стимулируется специально отобранными белками-антигенами (ESAT6 и CFP10), входящими в состав вирулентных микобактерий туберкулеза. В ответ на эту стимуляцию Т-лимфоциты CD4 и CD8 вырабатывают гамма-интерферон. Количество обнаруженных Т-лимфоцитов (Т-спот) и гамма-интерферона (квантифероновый тест) берется за основу результата.
Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять специфические антитела в сыворотке крови, образующиеся к антигенам микобактерий. Информативность метода довольно высока у лиц с внелегочными формами туберкулеза.
Исследование на ВИЧ-инфекцию проводится всем пациентам с диагнозом “туберкулез”. ВИЧ-инфекция может изменить тактику ведения туберкулеза, а ее лечение может привести к более быстрому разрешению туберкулеза.
Клинический анализ крови при обострении туберкулезного процесса часто позволяет обнаружить небольшое снижение гемоглобина и эритроцитов, большое количество нейтрофилов, снижение числа лимфоцитов и ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови у пациентов с туберкулезом позволяет выявить уменьшение содержания альбумина и возрастание уровня альфа-1 и альфа-2 глобулинов (за счет усиленного синтеза белков острой фазы). Важно определение С-реактивного белка в случае скрыто протекающего активного воспалительного процесса. Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдается при туберкулезе костей и суставов. Ухудшение работы почек может отражаться в повышении креатинина, изменениях скорости клубочковой фильтрации.
Изменения в общем анализе мочи будут наблюдаться при поражении микобактериями почек и мочевыводящих путей. В моче могут отмечаться капли гноя, белок и кислая реакция. Также появляются видоизмененные лейкоциты, бактерии, эритроциты.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Флюорография органов грудной клетки проводится в качестве скринингового обследования на туберкулез в целях выявления туберкулеза органов дыхания и других патологических процессов в грудной клетке.
Рентгенография органов грудной клетки проводится для определения локализаций туберкулеза, его протяженности, наличия деструктивных изменений.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполняется для диагностики и уточнения характера изменений в легких и других пораженных органах, при возникновении осложнений туберкулеза, а также перед проведением хирургического лечения.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния и вовлеченности в патологический процесс органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов при наличии у пациентов соответствующих жалоб и у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Инструментальные и хирургические методы диагностики применяются для получения материала и подтверждения диагноза “туберкулез” микробиологическими и морфологическими методами, а также для выявления осложнений заболевания, уточнения нарушений в органах, диагностики сопутствующих заболеваний.
Электрокардиография и эхокардиография показаны пациентам с туберкулезом и нарушениями ритма и структурных изменений сердца.
Спирометрия проводится пациентам с туберкулезом для исследования функции внешнего дыхания и ранней диагностики нарушений обструкции (проходимости воздуха) в легких.

Лечение

Цели лечения

Ликвидация клинических проявлений туберкулеза;
достижение стойкого прекращения бактериовыделения;
регресс рентгенологических проявлений заболевания (рассасывание очаговых и ликвидация деструктивных изменений);
восстановление трудоспособности и социального статуса больного.

Образ жизни и вспомогательные средства

Во время лечения пациенту нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно, отказаться от курения и алкоголя. При небольшом поражении и отсутствии интоксикации больной может вести достаточно активный образ жизни, исключая высокие нагрузки, переохлаждения и перегревания. Помещение, где находится больной, должно постоянно проветриваться. Благоприятным действием обладают прогулки на свежем воздухе.

Лекарства

Химиотерапия противотуберкулезными препаратами — основная часть лечения туберкулеза, заключается в длительном применении лекарств, подавляющих размножение или уничтожающих в организме микобактерии туберкулеза. Вид химиотерапии выбирается с учетом данных заболевания и лекарственной устойчивости выделенного возбудителя.

Больным проводится лечение, направленное на патологические процессы, вызванные микобактериальной агрессией. К этим препаратам относят противовоспалительные, бронхорасширяющие, антигистаминные препараты, антиоксидантные и антигипоксантные лекарства, витамины.

Процедуры

Искусственный (лечебный) пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для сжатия пораженного легкого.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и релаксации легких, что приводит к стимуляции заживляющих процессов.
Клапанная бронхоблокация — введение в просвет бронхов клапана, который позволяет воздуху и мокроте выходить из поражённого туберкулезом участка лёгкого при выдохе, блокируя обратное поступление воздуха во время вдоха, что способствует закрытию полости распада.

Хирургические операции

Хирургическое лечение туберкулеза направлено на удаление очагов и зон деструкции воспаления в пораженном органе, сокращение сроков бактериовыделения при отсутствии эффекта от лечения, восстановление функций пораженного органа и предотвращение появления новых очагов инфекции.

К наиболее распространенным операциям относятся резекция (удаление части) легкого, пульмонэктомия (удаление всего легкого), торакопластика (уменьшение объема, занимаемого легким в грудной полости), плеврэктомия (удаление плевры), операции на туберкулезной полости (рассечение, дренирование, пластика), удаление лимфоузлов, манипуляции с бронхами.

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация пациентов включает в себя сбалансированное питание, отказ от курения, ежедневные прогулки на свежем воздухе, легкую гимнастику, плавание, избегание стрессовых ситуаций и переохлаждения, санаторно-курортное лечение и психотерапию.

Возможные осложнения

Легочное кровотечение;
обширная деструкция легкого;
дыхательная и сердечная недостаточность;
пневмоторакс — накопление воздуха в плевральной полости, что приводит к сдавлению легкого и затруднению дыхания;
амилоидоз — системное поражение организма, вызванное отложением в тканях вещества амилоида, сопровождающееся развитием недостаточности и атрофии органов и тканей;
воспалительный синдром восстановления иммунной системы — усиление воспалительной реакции на проводимую противотуберкулезную терапию у пациентов с ВИЧ-инфекцией;
острый респираторный дистресс-синдром — угрожающее жизни состояние, при котором отмечается воспалительный отек и повреждение легких;
бронхоэктазия — хроническое расширение бронхов, характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям;
снижение или утрата функции пораженных суставов;
полиорганная недостаточность.

Профилактика

Специфическая профилактика включает в себя вакцинацию и ревакцинацию против туберкулёза штаммом ослабленной живой туберкулёзной палочки (БЦЖ).
Неспецифическая профилактика — мероприятия, повышающие защитные силы организма (рациональный режим труда и отдыха, правильное полноценное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, закаливание, занятия физкультурой), и меры, оздоравливающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, соблюдение режима проветривания).

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. Заболевание без усиленного диетического питания, благоприятных социально-гигиенических условий, климатолечения плохо поддаётся химиотерапии, а хирургическое лечение зачастую является симптоматическим.

Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация, грозящая даже летальным исходом.

Какие вопросы нужно задать врачу

Что такое туберкулез?
Какие факторы повышают риск развития туберкулеза?
Какие органы может поражать туберкулез?
Каковы признаки и симптомы туберкулеза легких?
Какие существуют методы скринингового обследования на туберкулез?
Какие лабораторные анализы следует проводить при подозрении на туберкулез?
Какие лекарственные препараты применяются для лечения туберкулеза?
В каких случаях проводится хирургическое лечение?
Какие могут быть осложнения?
Какие существуют методы профилактики туберкулеза?

Список использованной литературы

Sokolove PE, Lee BS, Krawczyk JA, et al. Implementation of an emergency department triage procedure for the detection and isolation of patients with active pulmonary tuberculosis. Ann Emerg Med. 2000; 35(4):327-36.
WHO. Global tuberulosis control 2008: surveillance, planning, financing. World Health Organization
Borisov AS, Bamrah Morris S, Njie GJ, Winston CA, Burton D, Goldberg S, et al. Update of Recommendations for Use of Once-Weekly Isoniazid-Rifapentine Regimen to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67 (25):723-726.
Slama K, Chiang CY, Enarson DA, et al. Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11(10):1049-61.
Becerra MC, Appleton SC, Franke MF, et al. Tuberculosis burden in households of patients with multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a retrospective cohort study. Lancet. 2011; 377(9760):147-52.
Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005;. 54:1-141.