Острое нарушение мозгового кровообращения

Что такое острое нарушение мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — острое заболевание, возникающее по причине резкого нарушения кровотока в сосудах головного мозга. К ОНМК относят инсульты (ишемический и геморрагический) и преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, гипертонический церебральный криз).

Заболевание также известно как

ОНМК;
инсульт;
геморрагический инсульт;
ишемический инсульт;
транзиторная ишемическая атака;
преходящее нарушение мозгового кровообращения;
кардиоэмболический инсульт;
атеротромбический инсульт;
гемодинамический инсульт;
малый инсульт.

Причины

Причина ишемического инсульта — развитие локальной ишемии ткани головного мозга из-за закупорки артерии. Чаще всего закупорка происходит на фоне распространенного атеросклероза, когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет сосуда, делая невозможным адекватное питание головного мозга (атеротромбический ишемический инсульт).

Ишемия может возникать и вследствие тромбоэмболии артериального русла. В большинстве случаев тромб находится в камерах сердца и с током крови попадает в головной мозг, приводя к обструкции (кардиоэмболический инсульт). Такие тромбы часто встречаются при мерцательной аритмии, стенозах митрального клапана, инфекционном эндокардите и других патологиях.

В более редких случаях к ишемическому инсульту может приводить резкое падение артериального давления, что вызывает снижение церебрального кровотока и недостаточное кровообращение тканей мозга (гемодинамический инсульт). Причинами резкого падения АД может быть передозировка гипотензивных препаратов, ортостатическая гипотензия, инфаркт миокарда и др. Гемодинамический инсульт чаще возникает в сочетании с выраженным атеросклерозом.

Повышение артериального давления — основная причина развития геморрагического инсульта. Длительная артериальная гипертензия способствует повреждению и истончению сосудистой стенки. При высоких значениях АД возможен разрыв сосуда и формирование внутричерепной гематомы. Риск повышается при наличии ангиопатии (аневризм, сосудистые мальформации). Существуют и более редкие причины развития геморрагического инсульта: коагулопатии, фибромускулярная дисплазия соединительной ткани, васкулиты и т.д.

Транзиторная ишемическая атака развивается при обратимой обструкции артериального сосуда. При этом происходит самостоятельное восстановление перфузии нервной ткани и полный регресс неврологической симптоматики (малый инсульт).

Церебральный гипертонический криз также относится к ОНМК. Гемодинамические нарушения возникают при кризовом повышении артериального давления. Это вызвано длительным и злокачественным течением гипертонической болезни и может провоцироваться различными факторами (отмена гипотензивной терапии, эмоциональный стресс, физическое перенапряжение и др.).

Кто в группе риска

Риск повышают следующие факторы:

артериальная гипертензия;
атеросклероз;
нарушения ритма сердца;
сахарный диабет;
курение;
ишемическая болезнь сердца;
высокий уровень холестерина;
избыточная масса тела;
низкий уровень физической активности;
длительный прием оральных контрацептивов;
сосудистые мальформации;
стенозы сонных артерий;
фибромускулярные дисплазии артерий;
болезни системы крови;
злоупотребление алкоголем.

Как часто встречается

Каждый год в России ОНМК переносят 400-500 тыс. человек, из них 200-230 тыс. умирает. В острейший период (первые 3 суток) летальность составляет 35 %, еще 15 % умирает в течение года.

Более чем у половины больных нарушается привычная трудовая деятельность, 25 % требует постоянного специализированного ухода. Треть пациентов является лицами трудоспособного возраста, из них менее 10 % возвращается к привычному труду. 80 % больным, перенесшим инсульт, присваивается группа инвалидности.

В структуре заболевания ОНМК в 75 % случаев регистрируется ишемический инсульт, в 25 % — геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака и церебральный гипертонический криз.

Симптомы

Выраженность симптомов, их длительность и интенсивность зависят от конкретного очага поражения. Все симптомы, встречающиеся при ОНМК, можно разделить на общемозговые, очаговые неврологические и вегетативные.

Общемозговые симптомы:

головная боль;
головокружение;
нарушение сознания (оглушение, сопор);
потеря ориентировки во времени и пространстве;
психомоторное возбуждение.

Очаговые неврологические симптомы:

Двигательные нарушения — ограничение двигательной функции в одной половине туловища (к примеру, левая рука, левая нога, левая часть лица) часто сочетается со слабостью, неловкостью в конечностях. На пораженной стороне характерно постепенное усиление тонуса мышц-сгибателей, усиление глубоких рефлексов. Нарушения возникают на стороне, противоположной стороне поражения.
Речевые нарушения — появляются трудности в подборе слов и построении фраз. Речь становится замедленной, невнятной, сложно произносить даже элементарные слова. Также больные могут испытывать трудности в понимании обращенной речи.
Нарушение чувствительности проявляется в виде парестезий (неприятных покалываний по поверхности тела), снижении болевой и тактильной чувствительности. Чувствительность нарушается на стороне, противоположной от стороны поражения, и часто сочетается с двигательными нарушениями.
Нарушение зрения — может возникать нечеткость, двоение, появление мушек и пятен перед глазами, выпадения полей зрения. В некоторых случаях встречается слепота на один глаз.
Нарушения координации — наблюдается шаткость походки, нарушаются произвольные скоординированные движения в конечностях. Пациенты неуклюжи, неустойчивы в вертикальном положении, часто заваливаются в сторону поражения.

Вегетативные симптомы:

тошнота, рвота;
учащенное дыхание;
сильное сердцебиение;
сухость во рту;
повышенное потоотделение;
повышение температуры тела;
чувство прилива жара.

Эпилептический приступ — судорожные припадки возникают при обширных геморрагических инсультах и субарахноидальных кровотечениях. Судороги представляют собой сильные сокращения мускулатуры, длительностью в среднем 2-3 минуты, после чего наступает фаза расслабления, в период которой наблюдается помрачённое сознание, нарушение в пространственной ориентировке, бессвязная речь.

Диагностика заболевания

До момента госпитализации крайне важно вовремя заподозрить наличие ОНМК. Пациента просят произвести следующие действия:

Выговорить фразу — оценивают четкость произношения отдельных звуков и слов, правильный порядок построение фразы.
Поднять руки перед собой — смотрят, может ли человек поднять и держать руки перед собой, одинакова ли сила в конечностях.
Попробовать улыбнуться — проверяют, симметрично ли лицо при мимических сокращениях, нет ли провисаний одной половины лица, затруднено ли движение мышц лица при улыбке.

При затруднениях в выполнении хотя бы одного пункта показана немедленная госпитализация в стационар с подозрением на ОНМК.

На госпитальном этапе диагностика начинается со сбора анамнеза и объективного осмотра. Врач оценивает показатели жизненно важных функций (наличие сознания, частоту дыхания, степень насыщения крови кислородом, частоту и характеристику пульса), проводит осмотр, а также исключает другие возможные причины клинической картины, сходной с таковой при ОНМК (осмотр мягких тканей головы для исключения ЧМТ, определение уровня глюкозы для исключения состояния гипергликемии и т.д.).

При неврологическом обследовании могут выявляться следующие патологические симптомы:

Симптом Кернига — врач сгибает конечность пациента, после чего просит пациента попытаться ее разогнуть. Это оказывается невозможным из-за высокого тонуса мышц.
Ригидность затылочных мышц — повышение тонуса затылочных мышц приводит к невозможности подведения подбородка к грудной клетке.
Симптом Брудзинского верхний — непроизвольное сгибание ноги при попытке подвести подбородок к груди.
Симптом Брудзинского средний — при надавливании на лобковую кость ноги пациента сгибаются в тазобедренных суставах и подтягиваются к туловищу.
Симптом Брудзинского нижний — попытка разогнуть ранее согнутую ногу приводит к подтягиванию другой ноги вверх к туловищу.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин, триглицериды).
Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, МНО) — метод исследования свертывающей системы, фибринолитической активности крови.
Анализ спинномозговой жидкости проводится при подозрении на геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние. Взятие материала проводится посредством люмбальной пункции. При этом в ликворе будет присутствовать большое количество эритроцитов и умеренное количество лимфоцитов.

Инструментальное обследование

КТ (компьютерная томография) — метод нейровизуализации, основанный на послойном исследовании головного мозга с помощью рентгеновского излучения. Применяется для дифференцировки ишемического и геморрагического инсульта, оценки зоны поражения, ее размеров и локализации. С помощью КТ исключают сосудистые мальформации, аневризмы и стенозы, а также другие патологии головного мозга (опухоли, инфекционно-воспалительный процесс, травму мозга).
МРТ (магнитно-резонансная томография) — метод, также применяемый при диагностике ОНМК. Имеет такую же диагностическую ценность, используется для оценки структурных нарушений тканей мозга. Более точно, чем КТ, определяет поражения ствола мозга. Реже используется в связи с длительностью обследования (30-45 минут).
УЗИ сосудов шеи дает возможность оценить состояние экстра- и интракраниальных сосудов (патологии развития сосудов, гемодинамически значимые стенозы, наличие атеросклеротических бляшек, скорость кровотока).
ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца проводится при подозрении на кардиоэмболическую природу инсульта.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма) используется при судорожном припадке у пациента для исключения эпилепсии.
Церебральная ангиография применяется для выявления аневризм церебральных сосудов, а также субарахноидальных кровоизлияний. В большинстве случаев проводится при технической недоступности КТ и МРТ.

Лечение

Цели лечения

Оперативная коррекция нарушений жизненно важных функций и органов;
минимизация органического дефекта;
профилактика возможных осложнений;
частичное или полное восстановление утраченных функций.

Образ жизни и вспомогательные средства

При подозрении на ОНМК пациент должен принять горизонтальное положение с приподнятым изголовьем. Необходимо обеспечить приток кислорода, освободить дыхательные пути от инородных предметов и протезов, проконтролировать возможное западение языка при нарушении сознания.

На госпитальном этапе больных каждые 3-4 часа необходимо перекладывать с бока на бок во избежание пролежней. Показано применение эластичных бинтов и чулок на нижние конечности для предотвращения тромбообразования в венах нижних конечностей и развития осложнения — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Лекарства

Тромболитическая терапия назначается при ишемическом инсульте, когда окклюзия артерии вызвана тромбом или эмболом. Может применяться в первые 6 часов от начала заболевания. Для этих целей используются следующие препараты: альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза и др.
Антигипертензивные препараты — в клинической практике используются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Снижение АД не должно быть очень быстрым во избежание гипоперфузии головного мозга.
Нейропротективные препараты — препараты, оказывающие защитное действие на нервные клетки в условиях структурного повреждения. Применяют антиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, ноотропные средства, постсинаптические ингибиторы глутамата и др.
Антиагреганты снижают способность к слипанию тромбоцитов и эритроцитов, предотвращая образование сгустков и приводя к распаду уже существующих тромбов. Используются в качестве лечения при ишемическом инсульте, а также для профилактики развития тромбоэмболических осложнений.
Противосудорожные препараты используются в случае эпилептических припадков.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяются при повышении температуры тела до фебрильных значений (более 38 градусов).
Противорвотные препараты — при длительных и упорных диспепсических явлениях (тошноте и рвоте).

Процедуры

Оксигенотерапия — вдыхание газовой смеси с высоким процентным содержанием кислорода. Применяется для нормализации функции внешнего дыхания пациента.
Пассивная гимнастика и массаж проводятся для поддержания нормального тонуса и профилактики атрофии мышц.

Хирургические операции

Пункционная аспирация гематомы — метод применяется при подострой или хронической внутричерепной гематоме при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Позволяет удалить только жидкую часть гематомы, без удаления сгустков.
Локальный фибринолиз гематомы проводится как следующий этап пункционной аспирации. В полость гематомы вводят специальный фибринолитический препарат, который растворяет сгустки, после чего проводят аспирацию содержимого.
Открытое удаление гематомы — удаление гематомы открытым способом. За одну операцию можно провести полное удаление гематомы. При этом операция открытым способом увеличивает риск развития осложнений.
Видеоэндоскопическое удаление гематомы — малоинвазивный способ удаления гематомы с помощью современного эндоскопического оборудования. Позволяет полностью удалить гематому и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Тромбэндартериэктомия — механическое удаление тромба с помощью специального катетера. Применяется при ишемическом инсульте.

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация после ОНМК должна начинаться как можно раньше и иметь комплексный подход (с привлечением большого числа специалистов). Пациентам рекомендуется госпитализация в специализированное неврологическое отделение для больных, перенёсших инсульт.

Проводится бытовая реабилитация, пациенты обучаются использованию специальных приспособлений, облегчающих самообслуживание. При нарушениях речи показаны занятия с логопедом, при двигательных нарушениях — лечебная физкультура, в частности кинезотерапия, лечебный массаж, электрофизиопроцедуры, иглорефлексотерапия, индивидуальная психотерапия.

В период реабилитации применяется медикаментозная терапия, направленная на профилактику отдаленных осложнений, восстановление нервных клеток и улучшение когнитивных функций пациента:

нейропротективные препараты;
ноотропные препараты;
антидепрессанты;
миорелаксанты;
ингибиторы ацетилхолинэстеразы.

Возможные осложнения

Окклюзионная гидроцефалия — гематома, возникающая при развитии геморрагического инсульта, может сдавливать пути оттока ликвора. Это приводит к накоплению жидкости в полостях желудочков мозга и повышению внутричерепного давления.
Инфекционные осложнения — у пациентов, которые длительно находятся в лежачем положении, повышается риск развития инфекционных осложнений, таких как пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Тромбоз вен нижних конечностей — у пациентов с вынужденным постельном режимом повышается риск развития тромбов в системе вен нижних конечностей, что может быть источником тромбоэмболических осложнений, в т.ч. тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Пролежни — некроз мягких тканей в связи с длительным механическим давлением на ткани и нарушением местного кровообращения и трофики. Чаще возникают на спине, задней поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицах, крестце.

Профилактика

Для профилактики ОНМК рекомендуется:

контролировать артериальное давление;
следить за массой тела;
соблюдать диету и контролировать уровень холестерина;
давать организму регулярные умеренные физические нагрузки;
следить за уровнем сахара в крови;
отказаться от курения и алкоголя;
проконсультироваться со специалистом по поводу приема оральных контрацептивов.

При выявленных сосудистых патологиях головного мозга (сосудистые мальформации, аневризмы, ангиомы) проводят специфическую профилактику для снижения риска инсульта (баллонная ангиопластика, клипирование аневризмы).

Прогноз

Летальность при ишемическом инсульте достигает 35 % в первый месяц, 50 % — через 5 лет, 75 % — через 10 лет. При геморрагическом инсульте летальность может достигать 60 % в первый месяц. У четверти больных развивается повторный инсульт в течение 5 лет после первого. Менее 10 % больных способны вернуться к привычной деятельности, более половины пациентам требуется смена профессиональной деятельности.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какие существуют виды ОНМК?
Что является причиной острого нарушения мозгового кровообращения?
Кто находится в группе риска по развитию ОНМК?
Как можно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения?
Что делать при подозрении на ОНМК?
Чем транзиторная ишемическая атака отличается от инсульта?
Какие существуют методы лечения ОНМК?
Как можно изменить образ жизни, чтобы избежать ОНМК?
Какие методы реабилитации применяются при инсультах?

Список использованной литературы

Kothari R. U., Pancioli A., Liu T., Brott T., Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO).
В.Г. Дашьян, И.М. Годков, В.В. Крылов. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта.
Неврология: национальное руководство / Под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт., 2018.
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Клинические рекомендации «Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную 1. профилактику», 2013.
Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2018.