Острое нарушение мозгового кровообращения

Что такое острое нарушение мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — острое заболевание, возникающее по причине резкого нарушения кровотока в сосудах головного мозга. К ОНМК относят инсульты (ишемический и геморрагический) и преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, гипертонический церебральный криз).

Заболевание также известно как

ОНМК, инсульт, геморрагический инсульт, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, преходящее нарушение мозгового кровообращения, кардиоэмболический инсульт, атеротромбический инсульт, гемодинамический инсульт, малый инсульт

Причины

Причинами ишемического инсульта является развитие локальной ишемии ткани головного мозга, из-за закупорки артерии. Чаще всего закупорка происходит на фоне распространенного атеросклероза,когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет сосуда, делая невозможным адекватное питание головного мозга (атеротромбический ишемический инсульт).

Ишемия может возникать и вследствие тромбоэмболии артериального русла. В большинстве случаев тромб находятся в камерах сердца и с током крови попадает в головной мозг, приводя к обструкции (кардиоэмболический инсульт). Такие тромбы часто встречаются при мерцательной аритмии, стенозах митрального клапана, инфекционном эндокардите и других патологиях.

В более редких случаях, к ишемическому инсульту может приводить резкое падение артериального давления, что приводит к снижению церебрального кровотока и недостаточному кровообращению тканей мозга(гемодинамический инсульт). Причинами резкого падения АД может быть передозировка гипотензивных препаратов, ортостатическая гипотензия, инфаркт миокарда и др. Гемодинамический инсульт чаще возникает в сочетании с выраженным атеросклерозом.

Повышение артериального давления является основной причиной развития геморрагического инсульта. Длительное протекающая артериальная гипертензия приводит к повреждению и истончению сосудистой стенки. При высоких значениях АД возможен разрыв сосуда и формирования внутричерепной гематомы. Риск повышается при наличии ангиопатии (аневризм, сосудистых мальформаций). Существуют и более редкие причины развития геморрагического инсульта : коагулопатии, фибромускулярная дисплазия соединительной ткани, васкулиты и т.д.

Транзиторная ишемическая атака развивается при обратимой обструкции артериального сосуда. При этом происходит самостоятельное восстановление перфузии нервной ткани и полный регресс неврологической симптоматики (малый инсульт).

Церебральный гипертонический криз также относится к ОНМК. Гемодинамические нарушение возникают при кризовом повышении артериального давления. Причиной является длительное и злокачественное течение гипертонической болезни и может провоцироваться различными факторами (отмена гипотензивной терапии, эмоциональный стресс, физической перенапряжение и др.)

Кто в группе риска

В группу риска попадают люди, имеющие следующие заболевания:

  • Артериальная гипертензия.
  • Атеросклероз.
  • Нарушения ритма сердца.
  • Сахарный диабет.
  • Курение.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Высокий уровень холестерина.
  • Избыточная масса тела.
  • Низкий уровень физической активности.
  • Длительный прием оральных контрацептивов.
  • Сосудистые мальформации.
  • Стенозы сонных артерий.
  • Фибромускулярные дисплазии артерий.
  • Болезни системы крови.
  • Злоупотребление алкоголем.

Как часто встречается

Каждый год в России ОНМК переносят 400-500 тыс. человек, из них 200-230 тыс. умирают. В острейший период (первые 3 суток) летальность составляет 35%, еще 15% умирают в течение года.

У более, чем половины больных нарушается привычная трудовая деятельность, 25% требует постоянного специализированного ухода. Треть пациентов являются лицами трудоспособного возраста, из них менее 10% пациентов возвращаются к привычному труду. 80% больным, перенесшим инсульт, присваивается группа инвалидности.

В структуре заболевания ОНМК в 75% случаев регистрируется ишемический инсульт, в 25% - геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака и церебральный гипертонический криз.

Симптомы

Выраженность симптомов, их длительность и интенсивность зависит от конкретного очага поражения. Все симптомы, встречающиеся при ОНМК, можно разделить на общемозговые, очаговые неврологические и вегетативные.

Общемозговые симптомы:

  • головная боль
  • головокружение
  • нарушение сознания (оглушение, сопор)
  • потеря ориентировки во времени и пространстве
  • психомоторное возбуждение

Очаговые неврологические симптомы:

  • двигательные нарушения — ограничение двигательной функции в одной половине туловища (к примеру, левая рука, левая нога, левая часть лица), часто сочетается со слабостью, неловкостью в конечностях. На пораженной стороне характерно постепенное усиление тонуса мышц сгибателей, усиление глубоких рефлексов. Нарушения возникают на стороне, противоположной стороне поражения.
  • речевые нарушения — появляются трудности в подборе слов и построении фраз. Речь становится замедленной, невнятной, становится сложно произносить даже элементарные слова. Также больные могут испытывать трудности в понимании обращенной речи.
  • нарушение чувствительности — проявляются в виде парестезий (неприятных покалываний по поверхности тела), снижение болевой и тактильной чувствительности. Чувствительность нарушается на стороне, противоположной от стороны поражения и часто сочетается с двигательными нарушениями.
  • нарушения зрения — может возникать нечеткость зрения, двоение, появление мушек и пятен перед глазами, выпадения полей зрения. В некоторых случаях встречается слепота на один глаз.
  • нарушения координации — наблюдается шаткость походки, нарушаются произвольные скоординированные движения в конечностях. Пациенты неуклюжи, неустойчивы в вертикальном положении, часто заваливаются в сторону поражения.

Вегетативные симптомы:

  • тошнота, рвота
  • учащенное дыхание
  • сильное сердцебиение
  • сухость во рту
  • повышенное потоотделение
  • повышение температуры тела
  • чувство прилива жара

Эпилептический приступ — судорожные припадки возникают при обширных геморрагических инсультах и субарахноидальных кровотечениях. Судороги представляют собой сильные сокращения мускулатуры, длительностью, в среднем, 2-3 минуты, после чего наступает фаза расслабления, в период которой наблюдается помрачённое сознание, нарушение в пространственной ориентировке, бессвязная речь.

Диагностика заболевания

До момента госпитализации крайне важно вовремя заподозрить наличие ОНМК. Пациента просят произвести следующие действия:

  • Выговорить фразу — оценивают четкость произношения отдельных звуков и слов, правильный порядок построение фразы.
  • Поднять руки перед собой — смотрят, может ли человек поднять и держать руки перед собой, одинакова ли сила в конечностях.
  • Попробовать улыбнуться — проверяют симметрично ли лицо при мимических сокращениях, нет ли провисаний одной половины лица, затруднено ли движение мышц лица при улыбке.

При наличии затруднений при выполнении хотя бы одного пункта показана немедленная госпитализация в стационар с подозрением на ОНМК.

На госпитальном этапе диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза и объективного осмотра. Врач оценивает показатели жизненно важных функций (наличие сознания, частоту дыхания, степень насыщения крови кислородом, частоту и характеристику пульса), проводит осмотр, а также исключает другие возможные причины появления клинической картины, сходной с таковой при ОНМК (осмотр мягких тканей головы для исключения ЧМТ, определение уровня глюкозы для исключения состояния гипергликемии и т.д)

При неврологическом обследовании могут выявляться следующие патологические симптомы:

  • Симптом Кернига — врач сгибает конечность пациента, после чего просит пациента попытаться ее разогнуть. Это оказывается невозможным из-за высокого тонуса мышц.
  • Ригидность затылочных мышц — повышение тонуса затылочных мышц приводит к невозможности приведение подбородка к грудной клетке
  • Симптом Брудзинского верхний — непроизвольное сгибание ноги при попытке привести подбородок к груди
  • Симптом Брудзинского средний — при надавливании на лобковую кость ноги пациента сгибаются в тазобедренных суставах и подтягиваются к туловищу
  • Симптом Брудзинского нижний — попытка разогнуть ранее согнутую ногу приводит к подтягиванию другой ноги вверх к туловищу

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин, триглицериды)
  • Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, МНО) — метод исследования свертывающей системы крови, фибринолитической активности крови.
  • Анализ спинномозговой жидкости — проводится при подозрении на геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние. Забор материала проводится во время выполнения люмбальной пункции. При этом в ликворе будет присутствовать большое количество эритроцитов и умеренной количество лимфоцитов.

Инструментальное обследование

  • КТ (компьютерная томография) — метод нейровизуализации, основанный на послойном исследовании головного мозга с помощью рентгеновского излучения. КТ применяется для дифференцировки ишемического и геморрагического инсульта, оценки зоны поражения, ее размеров и локализации. С помощью КТ исключают сосудистые мальформации, аневризмы и стенозы, а также другие патологии головного мозга (опухоли, инфекционно-воспалительный процесс, травму мозга).
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) — метод, также применяемый при диагностике ОНМК. Имеет такую же диагностическую ценность, используется для оценки структурных нарушений тканей мозга. Более точно, чем КТ определяет поражения ствола мозга. Реже используется, в связи с длительностью обследования (30-45 минут).
  • УЗИ сосудов шеи — дает возможность оценить состояние экстра и интракраниальных сосудов (патологии развития сосудов, гемодинамически значимые стенозы, наличие атеросклеротических бляшек, скорость кровотока).
  • ЭХОКГ — ультразвуковое исследование сердца проводится при подозрении на кардиоэмболическую природу инсульта.
  • ЭЭГ (электроэнцефалограмма) — используется при наличии судорожного припадка у пациента для исключения эпилепсии.
  • Церебральная ангиография — применяется для выявление аневризм церебральных сосудов, а также субарахноидальных кровоизлияний. В большинстве случаев ангиография проводится при технической недоступности КТ и МРТ.

Лечение

Цели лечения

Целью лечения ОНМК является оперативная коррекция нарушений жизненно важных функций и органов, минимизация органического дефекта, профилактика возможных осложнений, а также частичное или полное восстановление утраченных функций.

Образ жизни и вспомогательные средства

При подозрении на ОНМК пациент должен принять горизонтальное положение с приподнятым изголовьем. Необходимо обеспечить приток кислорода,освободить дыхательные пути от инородных предметов и протезов, контролировать возможное западение языка при нарушении сознания.

На госпитальном этапе больных каждые 3-4 часа необходимо перекладывать с бока на бок во избежание образования пролежней. Показано применения эластичных бинтов и чулков на нижние конечности с целью предотвращения тромбообразования в венах нижних конечностей и развития осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Лекарства

  • Тромболитическая терапия — применяется при ишемическом инсульте, когда окклюзия артерии вызвана тромбом или эмболом. Может применяться в первые 6 часов от начала заболевания. Для этих целей используются следующие препараты: альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза и др.
  • Антигипертензивные препараты — в клинической практике используются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Снижение АД не должно быть очень быстрым во избежание гипоперфузии головного мозга
  • Нейропротективные препараты — препараты, оказывающие защитное действие на нервные клетки в условиях структурного повреждения. Для этих целях применяют антиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, ноотропные средства, постсинаптические ингибиторы глутамата и др.
  • Антиагреганты — снижают способность к слипанию тромбоцитов и эритроцитов, предотвращая образования сгустков и приводя к распаду уже существующих тромбов. Используются в качестве лечения при ишемическом инсульте, а также для профилактики развития тромбоэмболических осложнений
  • Противосудорожные препараты — используются в случае возникновение эпилептических припадков
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) — применяются при повышении температуры тела до фебрильных значений (более 38 градусов)
  • Противорвотные препараты — при длительных и упорных диспепсических явлениях (тошноте и рвоте)

Процедуры

  • Оксигенотерапия — вдыхания газовой смеси с высоким процентным содержанием кислорода. Применяется для нормализации функции внешнего дыхания пациента
  • Пассивная гимнастика и массаж — проводится для поддержания нормального тонуса и профилактики атрофии мышц

Хирургические операции

  • Пункционная аспирация гематомы — метод применяется при подострой или хронической внутричерепной гематоме при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Позволяет удалить только жидкую часть гематомы, без удаления сгустков.
  • Локальный фибринолиз гематомы — применяется, как следующий этап пункционной аспирации. В полость гематомы вводят специальный фибринолитический препарат, который растворяет сгустки, после чего проводят аспирацию содержимого.
  • Открытое удаление гематомы — удаление гематомы открытым способом. Позволяет за одну операцию провести полное удаление гематомы. Операция открытым способом увеличивает риск развития осложнений.
  • Видеоэндоскопическое удаление гематомы — малоинвазивный способ удаления гематомы с помощью современного эндоскопического оборудования. Позволяет полностью удалить гематому и снизить риск интра и послеоперационных осложнений.
  • Тромбэндартериэктомия — механическое удаление тромба из с помощью специального катетера. Применяется при ишемическом инсульте.

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация после ОНМК должна начинаться как можно раньше и иметь комплексный подход (с привлечением большого числа специалистов). Пациентам рекомендуется госпитализация в специализированное неврологическое отделение для больных, перенёсших инсульт. Проводится бытовая реабилитация, пациенты обучаются использованию специальных приспособлений, облегчающих самообслуживание. При нарушениях речи показаны занятия с логопедом, при двигательных нарушениях - лечебная физкультура (в частности кинезотерапия), лечебный массаж, электрофизиопроцедуры, иглорефлексотерапия, индивидуальная психотерапия.

В период реабилитации применяется медикаментозная терапия, направленная на профилактику отдаленных осложнений, восстановление нервных клеток и улучшение когнитивных функций пациента. Применяются препараты следующих групп:

  • Нейропротективные препараты
  • Ноотропные препараты
  • Антидепрессанты
  • Миорелаксанты
  • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Возможные осложнения

Окклюзионная гидроцефалия — гематома, возникающая при развитии геморрагического инсульта, может сдавливать пути оттока ликвора. Это приводит к накоплению жидкости в полостях желудочков мозга и повышению внутричерепного давления.

Инфекционные осложнения — у пациентов, которые длительно находятся в лежачем положении, повышается риск развития инфекционных осложнений, таких как пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т.д.

Тромбоз вен нижних конечностей — у пациентов с вынужденным постельном режиме повышается риск развития тромбов в системе вен нижних конечностей, что может быть источником тромбоэмболических осложнений,в т.ч. тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Пролежни - некроз мягких тканей, в связи с длительным механическим давлением на ткани и нарушением местного кровообращения и трофики. Пролежни чаще возникают на спине, задней поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицах, крестце.

Профилактика

Для профилактики ОНМК рекомендуется:

  • контролировать артериальное давление.
  • следить за массой тела.
  • соблюдать диету и контролировать уровень холестерина.
  • давать организму регулярные умеренные физические нагрузки.
  • следить за уровнем сахара в крови.
  • отказаться от курения и употребления алкоголя.
  • проконсультироваться со специалистом по поводу приема оральных контрацептивов.

При выявленных сосудистых патологиях головного мозга (сосудистые мальформации, аневризмы, ангиомы) проводят специфическую профилактику для снижения риска возникновения инсульта (баллонная ангиопластика, клипирование аневризмы).

Прогноз

Летальность при ишемическом инсульте достигает 35% в первый месяц, 50% - через 5 лет, 75% - через 10 лет. При геморрагическом инсульте летальность может достигать 60% в первый месяц. У четверти больных развивается повторный инсульт в течение 5 лет после первого. Менее 10% больных способны вернуться к привычной деятельности, более половины пациентам требуется смена профессиональной деятельности.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Какие существуют виды ОНМК?
  • Что является причиной острого нарушения мозгового кровообращения?
  • Кто находится в группе риска для развития ОНМК?
  • Как можно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения?
  • Что делать при подозрении на ОНМК?
  • Чем транзиторная ишемическая атака отличается от инсульта?
  • Какие существуют методы лечения ОНМК?
  • Как можно изменить образ жизни, чтобы избежать ОНМК?
  • Какие методы реабилитации применяются при инсультах?

Список использованной литературы

  1. Kothari R. U., Pancioli A., Liu T., Brott T., Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.
  2. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO).
  3. В.Г. Дашьян, И.М. Годков, В.В. Крылов. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта.
  4. Неврология: национальное руководство / Под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт., 2018.
  5. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Клинические рекомендации «Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную 1. профилактику», 2013.
  6. Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2018.