Острый панкреатит

Что такое острый панкреатит

Острый панкреатит - это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, при котором происходит разрушение клеток железы под действием собственных ферментов, возникающее по причине нарушения оттока выделяемого железой в просвет кишечника сока, или при механическом повреждении ткани поджелудочной железы.

Заболевание также известно как

  • острый асептический панкреатит;
  • острый токсический панкреатит;
  • панкреонекроз.

Причины

Основной причиной развития острого панкреатита является нарушение оттока сока поджелудочной железы по ее протоковой системе. Панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, выводится из железы по протоку, который затем впадает в желчный проток и выходит в двенадцатиперстную кишку.

К нарушению выведения секрета поджелудочной железы могут привести:

  • механические препятствия оттоку панкреатического сока:
    • камни в желчных путях;
    • воспаление или спазм выводного отверстия протока в двенадцатиперстной кишке;
    • опухоль поджелудочной железы;
    • склерозирующий холангит - заболевание, при котором сужаются желчные протоки;
    • паразиты в желчевыводящих путях - описторхоз, аскаридоз;
  • нарушения моторики протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей:
    • дискинезия желчевыводящих путей;
    • алкоголизм - употребление алкоголя способствует обильной продукции и повышению вязкости панкреатического сока, что затрудняет его отток.

Острый панкреатит также может развиваться вследствие повреждения поджелудочной железы после:

  • тупых травм живота;
  • хирургических вмешательств в близких к железе зонах;
  • эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (диагностическая процедура, при которой в общий желчный и панкреатический проток из двенадцатиперстной кишки вводят тонкую трубку) и другие вмешательства на желчных путях (стентирование, протезирование, разрез сфинктера);
  • прободения язвы двенадцатиперстной кишки, при котором дном язвенного дефекта становится поджелудочная железа.

Очень редкими причинами развития острого панкреатита являются:

  • нарушения обменных процессов - повышение уровня кальция в крови (повышение функции паращитовидных желез, метастазы опухолей в кости), нарушения обмена жиров - сильное повышение уровня триглицеридов в крови;
  • лекарственные препараты - наркотические анальгетики, фуросемид, гипотиазид, ранитидин, меркаптопурин и некоторые антибиотики (эритромицин, метронидазол, тетрациклин);
  • заболевания - аутоиммунные болезни, васкулиты, инфекционные болезни (вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, вирусный паротит), гормональные нарушения при беременности и менопаузе;
  • аномалии строения поджелудочной железы - циркулярно-расположенная поджелудочная железа, удвоение поджелудочной железы.

В некоторых случаях причину развития заболевания определить не удается - такой острый панкреатит называется идиопатическим.

Кто в группе риска

  • Злоупотребляющие алкоголем (доля алкогольного панкреатита составляет 55 %);
  • люди с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей (на так называемый билиарный панкреатит приходится 35 % случаев);
  • перенесшие операции на желчевыводящих путях или в близких к поджелудочной железе зонах (около 4 % от всех случаев острого панкреатита);
  • получившие травмы живота, например, после дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты;
  • люди с заболеваниями двенадцатиперстной кишки (язвы, дивертикулы).

Как часто встречается

По разным данным от 5 до 30 % всех случаев обращений пациентов за неотложной хирургической помощью происходит по поводу острого панкреатита. У 80-85 % заболевших отмечается легкая степень тяжести панкреатита, признаки тяжелого течения обнаруживают примерно у 20 % пациентов. Заболеваемость в индустриально развитых странах в последние годы увеличилась в несколько раз, что позволяет отнести острый панкреатит к “болезням цивилизации”.

Симптомы

  • Боль в животе - возникает внезапно, чаще вечером или в ночное время, после погрешностей в питании (употребление алкоголя, жареных или жирных блюд). Как правило, боль очень сильная, локализуется в средней или левой части живота выше пупка, может отдавать вдоль нижнего края ребер, в поясницу и плечи. Часто имеет опоясывающий характер, создает ощущение сдавливающего пояса.
  • Рвота практически всегда появляется одновременно с болью. Она многократная, провоцируется приемом пищи или воды и не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела - чаще до субфебрильных цифр; лихорадка выше 38-39 градусов может свидетельствовать о массивном поражении или присоединении инфекции. Примерно со второй недели заболевания у пациентов может появляться так называемая резорбтивная лихорадка - повышение температуры, связанное с развитием воспаления в поврежденных участках поджелудочной железы.
  • Появление синюшных и фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
  • Вздутие живота, более выраженное в его верхних отделах.
  • Желтушность кожи и глаз может быть признаком закупорки желчевыводящих путей.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

В ходе опроса устанавливается связь с факторами риска панкреатита - желчекаменной болезнью, обильном употреблении накануне жирной или острой пищи, алкоголя.

При осмотре врач определяет локализацию болезненности живота, проверяет симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Лабораторное обследование

  • в общем анализе крови может выявляться повышение количества лейкоцитов, при тяжелом течении панкреатита иногда обнаруживают снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов;
  • при биохимическом исследовании выявляют повышенное содержание в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы и липазы), маркеры нарушений обмена веществ (повышение уровня сахара, снижение концентрации белка, изменения в составе микроэлементов и минералов). Такие показатели, как С-реактивный белок и прокальцитонин, используют для оценки тяжести инфекционных осложнений. Показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина) используют для выявления нарушения работы этих органов.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование позволяет оценить распространенность процесса в поджелудочной железе, вовлеченность рядом находящихся органов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. УЗИ проводится неоднократно: для оценки динамики заболевания и своевременного выявления осложнений.

Обычно биохимических исследований крови и УЗИ достаточно для первичной диагностики панкреатита, однако в сложных случаях дополнительно используются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография также выполняется на 4-14-е сутки заболевания для оценки тяжести поражения поджелудочной железы и позднее - для контроля за развитием осложнений.

Диагностическая лапароскопия - оперативное вмешательство, при котором через тонкие проколы кожи в живот вводятся трубки с источником света и камерой. При помощи этой операции хирурги могут осмотреть органы брюшной полости и при необходимости провести лечебные манипуляции. Лапароскопия в целях диагностики, как правило, применяется при неинформативных результатах УЗИ, а также для исключения других острых заболеваний живота.

При признаках нарушения оттока желчи (желтушность кожи) необходимо выполнить фиброгастродуоденоскопию для оценки состояния выводного отверстия желчного протока.

Лечение

Цели лечения

Устранение симптомов, максимальное сохранение целостности поджелудочной железы, профилактика и терапия инфекционных осложнений. При тяжелом панкреатите - дополнительно интенсивная терапия поражений других органов, контроль и поддержание жизненных функций организма.

Образ жизни и вспомогательные средства

Для прекращения стимуляции выработки поджелудочной железой ферментного сока при остром панкреатите рекомендуется строгий голод как минимум в течение 5 суток. Пациентам с панкреатитом обязательно назначается постельный режим.

Лекарства

  • Борьба с нарушениями водного и минерального обмена, а также интоксикацией - внутривенные вливания растворов. Наравне с этим также применяются мочегонные препараты. Такая методика лечения называется “форсированный диурез”, она помогает быстро вывести токсические продукты из организма.
  • Обезболивающие и спазмолитические препараты применяются для устранения болевого синдрома. Так как боль при панкреатите может быть очень сильной, эти препараты не всегда помогают достаточно ее купировать. В таких случаях используются эпидуральные блокады - введение анестетика в пространство между позвоночником и оболочкой спинного мозга. При эпидуральной блокаде исчезает только болевая чувствительность ниже места введения анестетика.
  • В российской медицинской практике для подавления выработки в поджелудочной железе ферментов используют препарат октреотид, однако в большинстве американских и европейских рекомендаций его применение не рекомендовано, так как не доказало свою эффективность.
  • При сильном дефиците белка пациенту могут потребоваться переливания свежезамороженной плазмы или препаратов альбумина.
  • Антибактериальные препараты назначаются только при развитии некроза (участков омертвения) поджелудочной железы или инфекционных осложнений.
  • При необходимости назначается внутривенное введение питательных веществ - парентеральное питание.

Процедуры

Установка желудочного зонда (тонкой трубки) и удаление через него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки для создания функционального покоя поджелудочной железы (проводится с той же целью, что и назначение голода). В условиях операционной хирург может установить зонд на уровне тонкой кишки, тогда его можно использовать для питания в ранние сроки течения панкреатита, так как пища в этом случае не будет стимулировать поджелудочную железу.

При тяжелом панкреатите может возникнуть потребность в проведении так называемых экстракорпоральных (то есть вне тела человека) методов очистки крови - плазмафереза или гемофильтрации. При этих процедурах токсические соединения из крови удаляются путем перегона ее через специальные фильтрующие аппараты, а очищенная кровь возвращается в кровоток.

Хирургические операции

В лечении панкреатита используются как малоинвазивные технологии (лапароскопия, чрескожное дренирование под контролем УЗИ), так и традиционные открытые операции. Выбор тактики хирургического лечения зависит от наличия инфекционных осложнений, признаков распространения инфекции в брюшной полости и других особенностей течения заболевания.

Дренирующие операции. При панкреатите в отлогих местах живота может скапливаться жидкость, содержащая сок поджелудочной железы, кровь, воспалительное отделяемое (экссудат). Для ее удаления применяются малоинвазивные операции - лапароскопия или дренирование под контролем УЗИ. При этом под контролем камеры или датчика УЗИ в область скопления жидкости через прокол кожи устанавливается тонкая трубка - дренаж. По нему скапливающаяся жидкость выходит наружу. Дренажи устанавливают и после полостных операций, например по поводу инфекционных осложнений панкреатита.

Операции на поджелудочной железе. При развитии в поджелудочной железе некроза производят хирургическое удаление омертвевших участков или части железы. Таких операций может потребоваться несколько, до полной очистки брюшной полости от некротизированных тканей.

Операции при инфекционных осложнениях. При формировании абсцессов и кист (полостей, заполненных жидкостью), нагноившихся воспалительных инфильтратов в области поджелудочной железы производят их удаление и очистку брюшной полости. Оперативное вмешательство используется также при симптомах распространения воспаления в брюшной полости - перитонита.

При наличии камней в желчном пузыре или желчном протоке, опухолей, механически препятствующих оттоку панкреатического сока, проводятся соответствующие оперативные вмешательства.

Восстановление и улучшение качества жизни

Качество жизни пациентов, переболевших легкой формой билиарного или алкогольного панкреатита, как правило, не нарушается. При стихании симптомов заболевания пациенты осторожно возвращаются к обычному режиму питания и активности. При массивном некрозе поджелудочной железы может развиваться ферментативная недостаточность, а также сахарный диабет. Такие состояния требуют постоянной терапии и врачебного наблюдения.

Возможные осложнения

  • Синдром системного воспалительного ответа и полиорганная недостаточность - развивается на фоне массивного выхода панкреатических ферментов в кровь, интоксикации и поражения внутренних органов. Это основная причина летального исхода в ранней стадии острого панкреатита.
  • Псевдокиста поджелудочной железы - скопление сока поджелудочной железы, ограниченное стенками близлежащих органов. Ее наличие сопровождается риском разрыва стенок и кровотечением, а также инфицированием.
  • Абсцесс и флегмона - очаги гнойного воспаления в брюшной полости.
  • Кровотечение в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт - происходит из-за повреждения стенок сосудов соком поджелудочной железы или при гнойных процессах.
  • Перитонит, в том числе гнойный, - воспаление брюшины без присоединения инфекции или с таковым.
  • Сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность - распространение инфекции с кровотоком во все органы и ткани с нарушением их функции.
  • Свищи - формирование патологических ходов из поджелудочной железы, например, в двенадцатиперстную кишку. Закрываются с течением времени самостоятельно, либо же может требоваться оперативное лечение.

Профилактика

  • Комплексное лечение желчекаменной болезни и ее осложнений.
  • Отказ от злоупотребления алкоголем и лечение хронического алкоголизма.
  • Соблюдение диеты - исключение чрезмерного употребления острых, жирных, копченых блюд.
  • Комплексное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
  • Осторожное назначение лекарственных препаратов, способных вызывать панкреатит, особенно при наличии других факторов риска его развития. Желательно не использовать эти лекарства без назначения врача.

Прогноз

При легкой форме панкреатита прогноз в большинстве случаев благоприятный. При развитии некроза поджелудочной железы смертность составляет около 15-40 %, а присоединение инфекции повышает этот показатель до 60 %. В некоторых случаях у пациентов развивается хронический панкреатит.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Какова, по предварительной оценке, степень тяжести панкреатита?
  • Понадобится ли оперативное лечение?
  • Какую диету нужно соблюдать на разных этапах лечения?
  • Как нужно изменить образ жизни, чтобы предотвратить повторное развитие острого панкреатита?
  • Какие исследования нужно проводить повторно после завершения основного этапа лечения?

Список использованной литературы

  1. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. A. Leppäniemi, M. Tolonen, A. Tarasconi, H. Segovia-Lohse, E. Gamberini, A. W. Kirkpatrick, C. G. Ball, N. Parry, M. Sartelli, D. Wolbrink, H. van Goor, G. Baiocchi, L. Ansaloni, W. Biffl, F. Coccolini, S. Di Saverio, Y. Kluger, E. Moore and F. Catena. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27.
  2. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt, S. S. Vege. American Journal of Gastroenterology: [September 2013 - Volume 108 - Issue 9 - p 1400–1415.
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II – С. 196 – 228.
  4. Клинические рекомендации: острый панкреатит. ID: KP326, год утверждения 2015 (Министерство здравоохранения Российской Федерации).

Другие заболевания этого раздела